Hal : Rekomendasi Kepanjen, ………………………

Kepada : Yth.
Pimpinan Cabang
PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH
JAWA TIMUR
DI KEPANJEN

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Pengajuan Pinjaman / Kredit Multiguna Atasnama :

Nama :
Alamat :
Gol / Pangkat :
Jabatan :
Pangkat / Jabatan :
Instansi / Kantor :
Alamat Kantor :

Menurut pertimbangan kami atas pengajuan dari pemohon tersebut diatas dan sejauh wewenang
yang ada pada pejabat disini, dengan ini kami dapat menyetujui dan selanjutnya kami ikut
bertanggung jawab atas penyelesaian pengembalian kredit sampai lunas.

Demikian rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya

Kepala / Pimpinan
……………………….

(…………………………………)
NIP :
 SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
Alamat Rumah :
Pemegang KTP No. :
NIP / No Pokok Pegawai :
Pangkat / Jabatan :
Instansi / Perusahaan :
Alamat :
di :
Dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada :
PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR CABANG KEPANJEN

KHUSUS
Untuk melakukan :
1. Pemotongan gaji dan / atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat /
jabatan pemberi kuasa pada instansi / perusahaan *) pemberi kuasa bekerja, setiap bulan
minimal sebesar Rp.2295535,00
(dua juta dua ratus Sembilan puluh lima ribu lima ratus tiga puluh lima rupiah )
guna pembayaran angsuran hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan dan segala
biaya-biaya lainnya atas kredit yang telah pemberi kuasa terima dari PT. Bank
Pembangunan Daerah Jawa Timur berdasarkan Perjanjian Kredit Nomor……….....Tanggal
……………………..Pada Rekening Tabungan / Rekening Pinjaman *) pemberi kuasa
nomor :…………………….yang ada pada PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur
Cabang Kepanjen.
2. Pemotongan dari hasil penghasilan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga
tanpa terkecuali yang menjadi hak dan yang akan diterima pemberi Kuasa sehubungan
apabila dikemudian hari terjadi mutasi / Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap
pemberi kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok ditambah hutang pokok ditambah
bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang.
3. Penutupan asuransi jiwa Pemberi Kuasa pada perusahaan Asuransi yang ditunjuk oleh
Penerima Kuasa dengan jangka waktu pertanggungan sesuai jangka waktu kredit butir 1
diatas berikut premi asuransi menjadi beban kewajiban pemberi kuasa.
Surat kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang
ditentukan pasal 1813 KUH & 1816 Perdata, melainkan hanya akan berakhir apabila jumlah
hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang pemberi kuasa terima telah
dinyatakan lunas oleh PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur
Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

PT. Bank Pembangunan Daerah
Jawa Timur Cabang Kepanjen Materai
10.000

DAMIDI
Mengetahui / Menyetujui
Bendaharawan Gaji

TRIYONO CAHYO SURANTO, S.H

 SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : DAMIDI.
Alamat Rumah : Sudimoro
…………………………………………………………………...
Pemegang KTP No : …………………………………………………………………...
NIP : …………………………………………………………………...
Pangkat/Jabatan : …………………………………………………………………...
Instansi : …………………………………………………………………...
Alamat Instansi :…………………………………………………………………...
Dengan ini kami memberi kuasa penuh dan tidak dapat dicabut kembali dengan hak substitusi
kepada PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur, Tbk. Cabang Kepanjen
===== K H U S U S =====
Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia dan tidak keberatan apabila dana kami yang
terdapat di PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Cabang Kepanjen dengan rekening
nomor ............................................... DIBLOKIR sebesar 3x angsuran sehubungan dengan
fasilitas kredit yang kami terima.

Surat Kuasa ini merupakan satu kesatuan dan tidak terpisahkan dari perjanjian kredit
Nomor……………., tanggal ............................................... oleh karena itu Surat Kuasa ini
tidak dapat ditarik kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang termaktub dalam
pasal 1813 kitab Undang-Undang Hukum Perdata selanjutnya untuk keabsahan Surat Kuasa ini
dibubuhi tanda tangan oleh Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa.
Demikian Surat Kuasa ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepanjen, ............................
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa,
PT. Bank Pembangunan Daerah
Jawa Timur Cabang Kepanjen

Materai Rp.10.000
(………………………………………)
NIP.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : …………………………………….

Alamat rumah : …………………………………….

NIP : …………………………………….

Jabatan : …………………………………….

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa dalam rangka memenuhi kewajiban
pembayaran angsuran pokok dan bunga kepada PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH
JAWA TIMUR berupa fasilitas Kredit Multiguna Pra Pensiun, maka saya bersedia untuk:

1. Melimpahkan THT dan Penerimaan lainnya serta Hak Pensiun setiap bulan untuk
dilewatkan di rekening Bank Jatim Cabang Kepanjen.
2. Memberikan kuasa penuh kepada Bank Jatim Cabang Kepanjen untuk melakukan
pengurusan berkas pensiunan kepada PT.Taspen.
3. Menyerahkan asli SK Pensiun dan Kartu Identitas Pensiun (KARIP) kepada Bank Jatim
Cabang Kepanjen.
4. Bersedia mengasuransikan jiwa kepada perusahaan asuransi yang ditunjuk oleh Bank
Jatim Cabang Kepanjen.

Surat pernyataan ini merupakan satu kesatuan dari perjanjian kredit

nomor………………………….tanggal…………………..

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kepanjen, tanggal………………………

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Materai 10.000

……………………………………………..
 SURAT KUASA
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………………...
Alamat Rumah : …………………………………………………………………...
Pemegang KTP No : …………………………………………………………………...
NIP : …………………………………………………………………...
Pangkat/Jabatan : …………………………………………………………………...
Instansi : …………………………………………………………………...
Alamat Instansi :…………………………………………………………………...
Dengan ini kami memberi kuasa penuh dan tidak dapat dicabut kembali dengan hak substitusi
kepada PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur, Tbk. Cabang Kepanjen

===== K H U S U S =====

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia dan tidak keberatan apabila pengurusan berkas
pensiun kepada PT Taspen dilakukan oleh PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur, Tbk.
Cabang Kepanjen.

Surat Kuasa ini merupakan satu kesatuan dan tidak terpisahkan dari perjanjian kredit
Nomor……………., tanggal ............................................... oleh karena itu Surat Kuasa ini
tidak dapat ditarik kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang termaktub dalam
pasal 1813 kitab Undang-Undang Hukum Perdata selanjutnya untuk keabsahan Surat Kuasa ini
dibubuhi tanda tangan oleh Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepanjen,…………………….

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa,

PT. Bank Pembangunan Daerah
Jawa Timur Cabang Kepanjen

Materai Rp.10.000,-
(………………………………………)
NIP.

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………………..
Alamat rumah : ……………………………………………………………..
Nomor Induk Pegawai : ……………………………………………………………..
Dalam hal ini bertindak dalam jabatan selaku bendaharawan / personalia / SDM pegawai pada
Instansi/ perusahaan …………………………………………………………….. di
………………………………………….
Bahwa berdasarkan Surat Kuasa tertanggal ……………………………………………. dari :
Nama : ……………………………………………………………..
Alamat Rumah : ……………………………………………………………..
Nomor Induk Pegawai : ……………………………………………………………..
Jabatan :
……………………………………………………………..
Di ……………………………………………………….....
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa untuk memenuhi Kewajiban Pemberi
Kuasa kepada PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur, Tbk. kami bersedia untuk :
1. Menyerahkan SKPP berikut SK Pensiun (asli) atas nama
………………………………………………
2. Memberikan informasi kepada PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur, Tbk. apabila
debitur pada butir 1 di atas mengundurkan diri/ pensiun dini/ mengalami pemutusan
hubungan kerja.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kepanjen, ..........................
Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Kepala Instansi / Perusahaan *)
Materai
6000

(……………………………….) (……………………………….)
NIP / No. Pokok Pegawai *) NIP / No. Pokok Pegawai *)

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………..
Alamat rumah : ……………………………………………………………..
Nomor Induk Pegawai : ……………………………………………………………..
Dalam hal ini bertindak dalam jabatan selaku Kepala pada Instansi/ perusahaan
…………………………………………………………….. di
………………………………………….
Bahwa berdasarkan Surat Kuasa tertanggal ……………………………………………. dari :
Nama : ……………………………………………………………..
Alamat Rumah : ……………………………………………………………..
Nomor Induk Pegawai : ……………………………………………………………..
Jabatan :
……………………………………………………………..
Di ……………………………………………………….....
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa untuk memenuhi Kewajiban Pemberi
Kuasa kepada PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur, Tbk. kami bersedia untuk :
1. Ikut bertanggungjawab memantau kelancaran angsuran selama masa pra pensiun
2. Memberikan informasi kepada PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur, Tbk. apabila
debitur pada butir 1 di atas mengundurkan diri/ pensiun dini/ mengalami pemutusan
hubungan kerja.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kepanjen, ..........................
Yang Membuat Pernyataan
Kepala Instansi

Materai Materai
6000 6000

(……………………………….) (……………………………….)
NIP / No. Pokok Pegawai *) NIP / No. Pokok Pegawai *)

Mengetahui / Menyetujui
Bendaharawan Gaji

(…………………..)
NIP / No. Pokok Pegawai *)
 KERTAS KOP DINAS

SURAT KETERANGAN GAJI

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
Pangkat / NIP :
Jabatan :
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Alamat :
Pangkat / NIP :
Jabatan :
Pendapatan dari gaji dan tunjangan-tunjangan yang diterima setiap bulan oleh yang
bersangkutan sebagai berikut :
 Gaji Pokok Rp.
 Tunjangan Istri / Suami Rp.
 Tunjangan Anak Rp.
 Tunjangan Beras Rp.
 Tunjangan Jabatan Rp.
 Penerimaan Lain-Lain Rp.
Jumlah Kotor Rp.
Potongan – Potongan
 Potongan Beras Rp.
 Simpanan Wajib Rp.
 Pajak Rp.
 Angsuran KPR / Kalinya Rp.
 Lain –lain Rp.
Jumlah Potongan Rp._______________(-)
Jumlah Penerimaan Bersih Rp._______________

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk kelengkapan permohonan
kredit pada PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur.

Malang,……………………………
Mengetahui,
Kepala / Pimpinan Bendaharawan Gaji

(……………………..)
NIP