Hal : Permohonan Kredit ASN Batang, ……………………………

Kepada Yth.
Direktur Utama
PT. BPR BAPERA Kab. Batang
di -
Batang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………...……….
Nama Ibu Kandung : ……………………………………………………...……….
Alamat Rumah : ……………………………………………………...……….
No. Telp / Hp : ……………………………………………………...……….
Pekerjaan : ……………………………………………………...……….
NIP : ……………………………………………………...……….
Pangkat / Jabatan : ……………………………………………………...……….
Alamat Kantor : ……………………………………………………...………..
No. Telp Kantor : ……………………………………………………...………..
No. HP Bendahara : ……………………………………………………...………..

Dengan ini mohon kredit sebesar : Rp …………………………………...……..

( ………………………………………………………………………………..…… )
Dengan jangka waktu selama : …..…… (bulan)
Yang akan kami pergunakan untuk : ……………………..…………………….…..

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

 Foto Copy KTP Suami - Isteri yg masih berlaku sebanyak 2 lembar

 Foto Copy SK Capeg Legaliser 1 lembar
 Foto Copy SK PNS Legaliser 1 lembar
 Foto Copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir Legaliser 1 lembar
 Foto Copy Kartu Keluarga ( KK ) 1 lembar
 Foto Copy Rekening Tabungan Bank Jateng.
 Perincian Daftar Gaji Dari Keuangan / BPKPAD 1 lembar
 Surat Pernyataan / Rekomendasi Atasan
 Foto Copy Surat Nikah
 Foto Copy Agunan: (masing-masing 2 lembar)
Plafon diatas Rp. 50.000.000,- tambah agunan sbb:
1. Sertifikat Hak Milik (SHM) dan SPPT PBB tahun terakhir asli
2. BPKB dan Foto Copy STNK (masih berlaku)

Dan bersedia/sanggup/setuju untuk dilakukan pencarian informasi mengenai reputasi

keuangan saya melalui Sistem Informasi Debitur (SID) atas permohonan kredit saya dan
saya tidak akan menuntut secara hukum dan apapun kepada PT. BPR Bapera atas
pencarian informasi tersebut.

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan bantuannnya, sebelum dan

sesudahnya kami ucapkan terima kasih.

Menyetujui
Suami / Istri Hormat kami,

_________________________ __________________
 SURAT PERNYATAAN / REKOMENDASI ATASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : …………………………………………….
 Jabatan : …………………………………………….
 Alamat : …………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
 Nama : …………………………………………….
 Alamat : …………………………………………….

Anda benar – benar pegawai pada instansi : ……………………………

Adapun gaji bersih atas nama yang bersangkutan dapat dilihat pada perincian / daftar terlampir.
Untuk kelancaran angsuran pinjaman yang bersangkutan pada PT. BPR BAPERA, surat
pernyataan ini berlaku juga bagi pejabat yang menggantikan penandatangan dibawah ini apabila
dikemudian hari ada penggantian pejabat.
Demikian rekomendasi ini kami berikan sebagai kelengkapan persyaratan pengajuan kredit
pegawai atas nama yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui
Kepala Dinas / Instansi

NIP.

2
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : ……………………………………………………………
 NIP : ……………………………………………………………
 Jabatan : ……………………………………………………………
 Alamat Kantor : ……………………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya sanggup memotong gaji dari :
 Nama : …………………………………………………………….
 NIP : …………………………………………………………….
 Jabatan : …………………………………………………………….
 Alamat Rumah : …………………………………………………………….
Tiap – tiap bulan sebesar Rp ……………………... terhitung mulai tanggal
……………………………………………. untuk disetorkan sebagai angsuran Pinjaman pada
PT. BPR BAPERA Kabupaten Batang. Surat pernyataan ini berlaku juga bagi Pengelola Gaji
PNS Pemerintah Kabupaten Batang yang menggantikan penanda tangan dibawah ini apabila
dikemudian hari ada penggantian Pengelola Gaji PNS Pemerintah Kabupaten Batang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat sehubungan dengan pinjaman yang bersangkutan pada PT.
BPR BAPERA Kab. Batang.

Batang, ……………………………

Bendahara Gaji PNS

Menyetujui
Kepala Dinas / Instansi Pemerintah Kabupaten Batang

Materai 10.000

NIP. NIP.

3
 SURAT PERNYATAAN
SUAMI / ISTERI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : ……………………………………………………………………
 Alamat : ……………………………………………………………………
 Pekerjaan : ……………………………………………………………………
Adalah suami / isteri dari :
 Nama : ……………………………………………………………………
 Alamat : ……………………………………………………………………
 Pekerjaan : ……………………………………………………………………
Dengan ini menyetujui dan ikut bertanggung jawab atas pengambilan kredit atas nama Suami /
Isteri kami, sejumlah Rp ……………………………… ( ………………………………………
…………………………………….. ) dari PT BPR BAPERA Kab.Batang, berdasarkan
Perjanjian Kredit No…………… / BPR BAPERA / PK / …….. / …………, tanggal
………………………… sampai kredit tersebut lunas
Demikian Surat Pernyataan tersebut diatas kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batang, ……………………..
Yang membuat pernyataan,

( )

4
 SURAT KETERANGAN PERINCIAN DAFTAR GAJI

Nama : ………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………..
NIP : ………………………………………………………………..
Golongan / Ruang : ………………………………………………………………..
Pangkat / Jabatan : ………………………………………………………………..
Unit Kerja : ………………………………………………………………..

* Gaji Pokok :
Tunjangan
1.
2.
3.

Lain – lain :
Jumlah Penghasilan Kotor :

* Potongan - Potongan
1.
2.

Pinjaman di Bank
1.
2.
Lain-lain :
Jumlah Potongan :
Jumlah yang diterima :

Demikian surat keterangan perincian daftar gaji ini saya buat selaku bendahara gaji
Kantor/Dinas ………………………………………………………., sebagai rekomendasi
persetujuan pengajuan kredit atas nama yang tercantum di atas.

Batang, ……………………………

Menyetujui
Kepala Dinas / Instansi Bendaharawan/Juru Bayar Gaji
………………………………. ……………………………………

___________________________ _____________________________

5
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : ……………………………………………………………
 NIP : ……………………………………………………………
 Jabatan : ……………………………………………………………
 Alamat Kantor : ……………………………………………………………
Menyatakan dengan ini tidak akan mengganti Nomor Rekening Tabungan penampung Gaji dan
Tambahan Penghasilan Pegawai di Bank Jateng sampai dengan kredit saya LUNAS dan selama
masih mempunyai kredit tidak akan mengajukan pensiun dini. Apabila terjadi pensiun dini dan
atau sebab lain sehingga menyebabkan pemberhentian pemotongan gaji, maka kami bersedia
melunasi sisa pinjaman kepada PT. BPR BAPERA Kabupaten Batang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat sehubungan dengan pinjaman yang bersangkutan pada PT.
BPR BAPERA Kab. Batang.

Batang, ……………………..

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

( )

6
 Batang,……………………………………..
Kepada
Yth.Pemimpin
PT.Bank Pembangunan Daerah Jawa Tengah
Kantor Cabang Batang
Di-
BATANG

Dengan hormat.
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
No.KTP : ……………………………………………………………
No.Rek (BANK JATENG) : ……………………………………………………………

Memberi kuasa kepada PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Tengah Cabang Batang untuk
mendebet Rekening tersebut diatas guna pembayaran kewajiban saya kepada :

Nama Bank : PT.BPR BAPERA KABUPATEN BATANG

No.Rekening : 2032111758
Nominal : Rp. ………………………………………………………….
(……………………………………………………..……….)
Jangka Waktu : …………………………s/d………………………………….

Saya menyatakan bahwa data tersebut diatas dibuat dengan sesungguh-sungguhnya dan sebenar-
benarnya. Selanjutnya mohon berkenan PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Tengah Cabang
Batang untuk menerima Kuasa atas Permintaan Kuasa dimaksud. Saya bersedia mengikatkan diri
menerima, tunduk dan taat pada peraturan/syarat dan ketentuan yang berlaku dari waktu ke waktu
di PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Tengah Cabang Batang serta ketentuan sesuai Peraturan
Perundang-undangan lain yang berlaku.

Demikian untuk menjadikan maklum dan terima kasih.

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH
JAWA TENGAH
Materai 10.000

AGOES SETYO WACHJONO (………………………………………….)

Pemimpin