Hal : Surat Permohonan Pembiayaan

Kepada Yth
KSPPS BTM LILIS NURYANI SEJAHTERA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA :

PEKERJAAN :

ALAMAT :

NO TELP/ HP :
STATUS : ANGGOTA NO ………….. LAIN - LAIN …………………………………..
NON/CALON ANGGOTA
Bidang Usaha / Perusahaan Tempat Bekerja :

NAMA PERUSAHAAN :

JENIS USAHA :

ALAMAT USAHA : TELP.

BADAN HUKUM : RUMAH TANGGA/ PT / CV / KOPERASI / PERORANGAN / UD

Bersama ini saya mengajukan permohonan pembiayaan dengan data sebagai berikut ;

TUJUAN PENGGUNAAN :

JUMLAH PERMOHONAN : Rp.

PEMBIAYAAN SEBELUMNYA : Rp.

AKAD PEMBIAYAAN : MURABAHAH/ IJAROH / MUSYARAKAH / MUDHARABAH

JANGKA WAKTU :

Keterangan mengenai jaminan pembiayaan :

BENTUK JAMINAN SAWAH RUMAH KENDARAAN RODA 3
TANAH SIMPANAN BERJANGKA/ WAJIB KENDARAAN RODA 4
TOKO KENDARAAN RODA 2 LAINNYA …………………….

JAMINAN YANG DISERAHKAN SERTIFIKAT BILYET

BPKB LAINNYA …………………………………….
TAKSIRAN HARGA : Rp.
Keterangan Penghasilan (Untuk Pedagang/Wiraswasta)

PENDAPATAN/ OMSET USAHA PER-BULAN : Rp.

PENDAPATAN LAINNYA PER BULAN : Rp.

PENDAPATAN PEMOHON PER BULAN : Rp.

PENDAPATAN SUAMI/ISTRI PER BULAN : Rp.
APAKAH PERNAH/ SEDANG MENDAPATKAN YA, SUDAH LUNAS/ BELUM LUNAS Rp. ……………………………………
PEMBIAYAAN DARI BTM BELUM PERNAH
Saya menyatakan bahwa semua informasi yang saya berikan adalah benar dan dengan ini saya mengijinkan KSPPS BTM
Lilis Nuryani Sejahtera untuk mendapatkan dan memeriksa seluruh informasi yang diperlukan. Saya juga menyatakan
bersedia dan patuh pada peraturan dan persyaratan yang ditentukan KSPPS BTM Lilis Nuryani Sejahtera dan saya
menyetujui bahwa KSPPS BTM Lilis Nuryani Sejahtera BERHAK MENYETUJUI DAN MENOLAK PERMOHONAN INI TANPA
MEMBERITAHUKAN ALASANNYA.
Gombong, …………………………………………………
MENGETAHUI PEMOHON

( …………………………………………………….. ) ( …………………………………………………….. )
Istri/Suami
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

1 Nama : …………………………………………………………………………..

2 NIP /NPP : …………………………………………………………………………..

3 Pekerjaan / Jabatan : …………………………………………………………………………..

4 Kantor / Instansi : …………………………………………………………………………..

5 Alamat : …………………………………………………………………………..

Sehubungan dengan permohonan Pembiayaan atas nama saya pada KSPPS BTM Lilis Nuryani Sejahtera, maka
dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya :

1 Bahwa saya bersedia dan sanggup dipotong penerimaan Gaji saya oleh Bendahara / Pembayaran Gaji pada
kantor dimana saya bekerja untuk angsuran Pembiayaan atas nama Saya pada KSPPS BTM Lilis Nuryani
Sejahtera terhitung mulai bulan ………………………………………

2 Untuk pelaksanaannya saya memberi Kuasa penuh kepada Bendahara / Pembayar Gaji pada Kantor
………………………………… untuk memotong penerimaan Gaji saya sebesar Rp ………………………
( ………………………………………………………………………………………………………………….. )
dan selanjutnya menyetorkan kepada KSPPS BTM Lilis Nuryani Sejahtera.

3 Bahwa jika karena susuatu Hal Bendahara / Pembayar Gaji terjadi pergantian / alih tugas, dan demikian
pula terhadap diri saya bilamana dimutasikan pada Kantor / bagian lain, maka Bendahara / Pembayar Gaji
pengganti dan atau Bendahara / Pembayar Gaji pada Kantor / Bagian dimana saya dimutasikan secara
Ex officio melanjutkan pemotongan penerimaan Gaji saya sebagaimana butir 2.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan penuh tanggung jawab tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, serta tidak dapat dicabut oleh saya maupun pihak manapun tanpa ada persetujuan dan
penjelasan tertulis dari KSPPS BTM Lilis Nuryani Sejahtera, dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………, …. ………………………20…

SETUJU UNTUK PELAKSANAANNYA Yang menyatakan

Bendahara / Pembayar Gaji Kantor / Bagian
…………………………………………………
Materai
Rp 10 000

……………………………………………… …………………………………………..
NIP : ………………………………………. NIP : ……………………………………

MENGETAHUI / MENYETUJUI :
Kepala Kantor / Bagian / Instansi
……………………………………

……………………………………
NIP : …………………………….
 SURAT - PENJAMIN
( AVALIST )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 NAMA : ………………………………………………………………..

2 NIP : ………………………………………………………………..

3 Jabatan : ………………………………………………………………..

Menyatakan menyetujui Pembiayaan yang akan diberikan oleh KSPPS BTM Lilis Nuryani Sejahtera, kepada

Nama : ………………………………………………………………..
Pangkat / NIP : ………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………..

Dengan Jumlah setinggi - tingginya Rp. ……………………….

( ………………………………………………………………………………………………………………………….. )
dengan jangka waktu ……………………… bulan.

Sehubungan diberikannya fasilitas Pembiayaan dari KSPPS BTM Lilis Nuryani Sejahtera
untuk Karyawan / Karyawati tersebut diatas, dengan ini Kami memberikan Jaminan atas kelancaran
pembayaran angsuran Pokok dan Bagi hasil yang menjadi Kewajiban karyawan / karyawati yang
bersangkutan sampai dengan Pembiayaan dinyatakan Lunas oleh KSPPS BTM Lilis Nuryani Sejahtera

Adapun Jaminan Kami meliputi sbb :

1 Bersedia melaksanakan pemotongan Gaji untuk membayar hutang Pokok dan Bagi hasil Setiap
bulan, serta menyetorkannya ke KSPPS BTM Lilis Nuryani Sejahtera
2 Pembayaran angsuran Pokok dan Bagi hasil tersebut paling lambat Tanggal ……………. Sudah
Kami setorkan ke KSPPS BTM Lilis Nuryani Sejahtera.
3 Jika karyawan / karyawati yang sedang menikmati fasilitas pembiayaan mengajukan Pensiun dini,
maka Kami akan memotong dana Pensiun yang bersangkutan dan santunan lainnya untuk
melunasi sisa pinjaman, dan / atau mengusahakan pembayaran Gaji pensiun dapat melalui
KSPPS BTM Lilis Nuryani Sejahtera
4 Jika karyawan / karyawati yang sedang menikmati fasilitas Pembiayaan pindah / mutasi / alih tugas
ke daerah lain atau diberhentikan dengan tidak hormat, maka Kami akan mengusahakan sedemi
kian rupa sehingga sisa pinjaman dapat dilunasi melalui KSPPS BTM Lilis Nuryani Sejahtera.
5 Bahwa karyawan / karyawati tersebut diatas pada saat ini tidak memiliki masalah administrasi
atau masalah Hukum yang berkaitan dengan status kepegawaiannya.

Demikian surat Jaminan ini Kami tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

………………………,…………………….

Bendahara Kepala Dinas / Instansi

……………………………… ……………………………………………