Sidoarjo,

Kepada : Yth. Direksi

BPR Delta Artha
Jl. A.Yani No. 16 Telp. (031) 8925400 Fax. (031) 8955500
Di - S I D O A R J O

Perihal : Permohonan Kredit Pegawai Negeri

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama/NIP :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :
Telp : HP.
Pangkat/Gol/Jabatan :
Dinas/Instansi/Kantor :
Nama Ibu Kandung :

Dengan ini mengajukan Permohonan Kredit Pegawai Negeri,

Jumlah : Rp.
Jangka Waktu :
Untuk Keperluan :

Sebagai bahan pertimbangan dan kelengkapan administrasi, berikut ini kami lampirkan :

✓ Photo Suami Istri masing-masing 1 lembar

✓ Fotocopy masing-masing 1 lembar pada kertas ukuran Folio
✓ 1. KTP Suami Istri 6. SK Pangkat Terakhir
✓ 2. Kartu Susunan Keluarga (KSK) 7. Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
✓ 3. Surat Nikah 8. Buku Tabungan Pelimpahan Gaji/
✓ 4. Kartu Pegawai (Karpeg) Pendapatan (3 Bulan Terakhir)
✓ 5. ID Card/Keplek 9. Buku Tabungan BPR Delta Artha
✓ Surat Rekomendasi
✓ Surat Kuasa
✓ Surat Pernyataan Bendahara
✓ Surat Keterangan Penghasilan
✓ Surat Pernyataan

Semua persyaratan dimasukkan map Snelhecter Hijau

Demikian permohonan ini, kami sanggup menunjukkan asli dari fotocopy tersebut diatas
dan sanggup memenuhi segala ketentuan yang diberikan, atas bantuan serta
kebijaksanaannya disampaikan terima kasih.

Mengetahui, Hormat Kami,

Kepala / Pimpinan Pemohon

.................................................. ..................................................
NIP. NIP.
 REKOMENDASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Dinas/Instansi/Kantor :

Dengan ini memberikan rekomendasi sehubungan permohonan kredit kepada :

Nama Pemohon :
NIP :
Jabatan :
Dinas/Instansi/Kantor :

Kami menyetujui atas pengajuan permohonan kredit tersebut dengan pertimbangan

pegawai dimaksud berpredikat baik, serta bertanggung jawab atas kelancaran
pengembalian/angsuran kredit yang bersangkutan sampai lunas.

Demikinan Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya, dan digunakan sebagai
persyaratan kredit di BPR Delta Artha.

Sidoarjo, .............................................
Kepala/Pimpinan

..............................................................
NIP.
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemohon :
Alamat :
NIP :
Pangkat/Gol/Jabatan :
Dinas/Instansi/Kantor :
Alamat kantor :

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama Bendahara :
Alamat :
NIP :
Pangkat/Gol/Jabatan :
Dinas/Instansi/Kantor :
Alamat kantor :

Untuk memotong langsung penerimaan gaji/pendapatan saya setiap bulan sebesar

Rp. ................................... ( ................................................................................................................. )
selama ............... ( .................................................................... ) bulan, sebagai pembayaran atas
pinjaman saya kepada BPR Delta Artha.

Demikian Surat Kuasa pemotongan gaji/pendapatan ini saya buat dengan sebenarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, .............................................
Yang menerima kuasa, Yang memberi kuasa,
Bendahara Pemohon

Mat 10.000,-

.............................................................. ..............................................................
NIP. NIP.
 SURAT PERNYATAAN BENDAHARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Bendahara :
NIP :
Jabatan :
Dinas/Instansi/Kantor :

Menyatakan bahwa :
1. Saya sanggup untuk memotong gaji/pendapatan tetap :

Atas Nama :
Jabatan :
Dinas/Instansi/Kantor :

Sebesar Rp. ................................ ( ............................................................................................... )

dan menyetorkan kepada BPR Delta Artha sebagai angsuran kredit atas nama tersebut
diatas sampai dengan lunas.
2. Pemohon tersebut diatas dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.
3. Pemohon tersebut diatas pada saat ini tidak dalam proses hukum dan atau tidak
sedang mendapat peringatan secara tertulis dari dinas/instansi/kantor terkait.
4. Saya bersedia memberitahukan secara tertulis apabila nama tersebut diatas
dimutasikan ke dinas/instansi/kantor lain.

Demikian Surat Pernyataan Bendahara ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, .............................................
Menyetujui,, Hormat saya,
Pemohon Bendahara

Mat 10.000,-

.............................................................. ..............................................................
NIP. NIP.

Mengetahui,
Kepala/Pimpinan

..............................................................
NIP.
 SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Bendahara :
NIP :
Pangkat/Gol/Jabatan :
Dinas/Instansi/Kantor :

Mempunyai gaji/penghasilan setiap bulan dengan perincian sbb :

1. Gaji Pokok : Rp.

2. Tunj. Suami/Istri : Rp.
3. Tunj. Anak : Rp.
4. Tunj. Jabatan : Rp.
5. Tunj. Struk + Fungs : Rp.
6. Tunj. Pangan + Beras : Rp.
7. Tunj. PPH : Rp.
8. Pembulatan : Rp.
9. Lain-lain : Rp.
Jumlah Kotor Rp.
Dengan Potongan Sbb
1. Taspen : Rp.
2. Beras : Rp.
3. PPH : Rp.
4. Tabungan Rumah : Rp.
5. ................................ : Rp.
Jumlah Potongan Rp.
JUMLAH BERSIH Rp.

Demikian Surat Keterangan Penghasilan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sidoarjo, .............................................
Mengetahui,
Kepala/Pimpinan Bendahara

.............................................................. ..............................................................
NIP. NIP.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemohon :
Alamat Rumah/Domisili :
NIP :
Pangkat/Gol/Jabatan :
Dinas/Instansi/Kantor :
Alamat kantor :

Sehubungan Permohonan Kredit Pegawai Negeri saya kepada BPR Delta Artha, saya
menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Selain memperoleh gaji sebagai pegawai negeri sebagaimana Surat Keterangan

Penghasilan yang telah dibuat oleh bendahara, setiap bulan saya juga mempunyai
penghasilan lain dari ....................................................................................................................
rata-rata sebesar Rp. .................................. ( ...............................................................................
..........................................................................).
2. Biaya hidup keluarga terdiri dari :
a. Kebutuhan Rumah Tangga (belanja per bulan) Rp. ....................................
b. Biaya sekolah anak Rp. ....................................
c. Pembayaran listrik, air, telpon Rp. ....................................
d. Kebutuhan rekreasi, hiburan, dll Rp. ....................................
e. Angsuran lainnya Rp. ....................................
f. Persediaan biaya tak terduga Rp. ....................................
Total Biaya Hidup Rp. ....................................
3. Bersama ini pula suami/istri)* saya telah menyetujui bila gaji saya dipotong langsung
setiap bulannya sebesar Rp. .......................... ( ..................................................................
......................................................................) selama .......... tahun ( .............................. bulan),
sebagai pembayaran atas pinjaman saya kepada BPR Delta Artha.

Demikian Surat Pernyataan iini dibuat dengan sadaruntuk digunakan sebagai bahan
pertimbangan permohonan kredit. Adapun segala resiko yang timbul dari adanya Surat
Pernyataan ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab pribadi saya.

Sidoarjo, .............................................
Mengetahui dan menyetujui,
Suami/Istri)* Pemohon Hormat saya,

Mat 10.000,-

.............................................................. ..............................................................