KPRI “ Karya Wira Husada” PROBOLINGGO

Alamat : Jl. P. Sudirman No. 403 Kraksaan – Probolinggo

Jl. HOS. Cokroaminoto (Depan SMN V) Probolinggo
Badan Hukum No : 6225 / BH / II / 1987

Kepada

Yth. Sdr. Pengurus KPRI “Karya Wira Husada”

Probolinggo
di
Probolinggo

Yang bertanda tangan dibawah ini :

No. HP : 081216576981

Nama : WIDA RISTA ARIFANDINI No. Anggota

NIP : 199101142020122008
Alamat : DUSUN PALERAN RT 11 RW 03 DES MARON WETAN
Umur : 32 TH
Pekerjaan : PERAWAT
Gaji bulan :

Bersama ini kami mohon dengan hormat dapatnya diberikan pinjaman uang sebesar
Rp.............................................................(..............................................................................................)
Yang akan dipergunakan untuk................................................................................................................
..................................................................................................................................................................dan
tiap bulannya kami mengusahakan kepada Pengurus untuk memotong langsung atas gaji kami
sebesar :
Rp. ............................................per bulan selama.................................bulan

MENGETAHUI /MENYETUJUI
Kepala Puskesmas Klenang Kidul Pemohon

------------------------------------------ -------------------------------------------
NIP : NIP :

..................................................................................................................................................................

Surat Pertimbangan Juru Bayar : Surat Persetujuan Pinjam :

Gaji Per bulan Rp. ____________ diberikan kepada :

Potongan : Pangkat / jabatan :
1. .................... Rp Jumlah disetujui :
2. .................... Rp Angsuran / bulan :
3. .................... Rp Lama Angsuran :
Terhitung Bulan :
Sisa Gaji Rp. ____________
Gaji Suami /istri Rp. ____________
Lain-lain Rp. ____________

Penerimaan/bulan Rp. ____________

Probolinggo,
Mengetahui, KPRI “ Karya Wira Husada”
Juru bayar Probolinggo

( .................................) ( .......................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhamad Iskhak, S. Kep. Ns
Jabatan : Kepala Puskesmas
Alamat : Dusun Gepeng RT 001 RW 004 Desa Kalisalam Kec. Dringu
Menyetujui menandatangani Pinjaman Bank, Koperasi kepada pegawai :
Nama : Wida Rista Ariandini, Amd. Kep
Jabatan : Perawat pelaksana
Alamat : Dusun Paleran RT 011 RW 003 Desa Maron Wetan Kec. Maron
Adapun rincian gaji saudara ......................................................................
Sebagai berikut :
Jumlah gaji Rp. ............................
Potongan-potongan :
1. Bank Rp. .........................................
2. Koperasi KWH Rp. .........................................
3. Koperasi Prastiwi Rp. .........................................
4. Barang KWH Rp. .........................................
5. Barang Prastiwi Rp. .........................................
6. Koperasi Kartini Rp. .........................................
Rp. .............................
Saldo
Rp. .....................................

Bendahara Puskesmas Yang mengajukan

_________________________ ______________________
NIP : NIP :

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Klenang Kidul
Kepala Bidang

__________________________
NIP :