PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGDUNG
Jl. Raya Kedungdung No.590 Telp. 082331252153 Email :
puskesmaskedungdung@gmail.com
MODUNG 69166

Nomor :
Lampiran : 2 (dua) Lembar

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari.....................s/d.......................dan tanggal.................s/d tanggal..........................yang

bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : NOVIYANTI PURWAIH,A,Md.Keb

NIP : 19891107 201503 2 003
Jabatan : Atasan Langsung Bendahara Penerimaan Pembantu Dinas Kesehatan
Bangkalan

Sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 1980 Pasal tentang Pedoman
Tata Administrasi Bendahara Daerah dan dengan berpedoman aturan tersebut kami melakukan
pemeriksaan setempat pada :

Nama : Choirul Bariyah,A.Md.Kep

NIP : 19790105 200801 2 023
Jabatan : Bendahara Penerimaan Pembantu Puskesmas Kedungdung
Yang dengan Surat Keputusan Bupati Bangkalan tanggal :
Nomor.........../........./............./.............ditugaskan sebagai penanggng jawab kas Dinas
Kesehatan Kabupaten Bangkalan.

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Kas serta bukti-bukti yang berada dalam pengurusan itu kami
memenuhi kenyataan sebagai berikut.

JUMLAH UANG YANG KAMI HITUNG ADALAH

1. Uang kertas Bank Uang pecahan Rp ..........................................
2. SPMU dan alat pembayaran lainnya Rp ..........................................
3. Saldo Bank Rp ..........................................
4. Materai Rp ..........................................
5. Surat / barang beharga yang diijinkan Rp ..........................................

TOTAL Rp .........................................

Saldo Uang menurut buku kas umum, Register dlsb berjumlah Rp .........................................
Perbedaan Positif / Negatif antara saldo kas dan saldo buku Rp .........................................

Bendahara Penerimaan Pembantu Atasan Langsung BKP

Puskesmas Kedungdung Selaku Pemeriksa

CHOIRUL BARIYAH A.Md.Kep NOVIYANTI PURWASIH,A.Md.Keb

NIP. 19790105 200801 2 023 NIP. 19891107 201503 2 003

Mengetahui
Kepala UPT Dinas Kesehatan Kab. Bangkalan
Di Puskesmas Kedungdung

dr. RATNA ERIANTI NUGROHO RINI

NIP. 19730322 200801 2 016
 REGISTER PENUTUP KAS

Tanggal penutup Kas : .................................................

Nama penutup Kas / pemegang buku : CHOIRUL BARIYAH,A.Md.Kep
Tanggal penutup yang lalu : .................................................
Jumlah Penerimaan : Rp ...........................................
Jumlah Pengeluaran : Rp ...........................................

Saldo Buku Rp ..................................

Saldo Kas Rp ..................................

Lembaran uang kertas Rp 100.000 : ....................lembar Rp .................................

Lembaran uang kertas Rp 50.000 : ....................lembar Rp .................................
Lembaran uang kertas Rp 20.000 : ....................lembar Rp .................................
Lembaran uang kertas Rp 10.000 : ....................lembar Rp .................................
Lembaran uang kertas Rp 5.000 : ....................lembar Rp .................................
Lembaran uang kertas Rp 1.000 : ....................lembar Rp .................................
Uang logam Rp 500 : ....................biji Rp .................................
Uang logam Rp 200 : ....................biji Rp .................................
Uang logam Rp 100 : ....................biji Rp .................................
Uang logam Rp 50 : ....................biji Rp .................................

JUMLAH Rp .................................

Kertas berharga dan bagian kas yang diijinkan beroperasi

SPMU / SPM, Wesel, Cek, Saldo Bank, Materai dan lain
Sebagainya : Rp ................................

JUMLAH SEMUA Rp ................................

Perbedaan Rp ................................
Perincian uang
Uang tunai sebesar Rp ............................terdiri dari
1. .......................................................................................
2. .......................................................................................
3. .......................................................................................
4. .......................................................................................
5. .......................................................................................
6. .......................................................................................
7. .......................................................................................

Bangkalan ...............................................
Bendahara Penerimaan Pembantu
Puskesmas Kedungdung

CHOIRUL BARIYAH,A.Md.Kep
NIP. 19790105 200801 2 023
PEMERIKSAAN KAS INI MEMBERIKAN PANDANGAN SEBAGAI BERIKUT

1. Keterangan tentang perbedaan kas : ......................................................

2. Tempat penyimpanan uang : ......................................................
3. Tempat penyimpanan kunci kedua : ......................................................
4. Catatan tentang pengerjaan buku : ......................................................
5. Catatan tengtang penutupan buku kas menurut peraturan
Yang telah ditetapkan dan keterangan-keterangan yang
Dilukiskan oleh pemegas kas : ......................................................
6. Pemeriksaan kas yang berakhir telah dilakukan oleh : ......................................................
7. Pertelaan tentang terdapatnya lain-lain surat yang berharga : ......................................................
8. Catatan tentang penyetoran/penerimaan retribusi ke kas daerah: ......................................................
9. Catatan lain bagi pertimbangan caranya menguasai kas dan
Cara mengerjakan yang dianggap perlu : ......................................................
10. Catatan lain-lain : ......................................................

Demikian pandangan kami atas pemeriksaan kas tersebut diatas

Bendahara Penerimaan Pembantu Atasan Langsung BKP

Puskesmas Kedungdung Selaku Pemeriksa

CHOIRUL BARIYAH A.Md.Kep NOVIYANTI PURWASIH,A.Md.Keb

NIP. 19790105 200801 2 023 NIP. 19891107 201503 2 003

Mengetahui
Kepala UPT Dinas Kesehatan Kab. Bangkalan
Di Puskesmas Kedungdung

dr. RATNA ERIANTI NUGROHO RINI

NIP. 19730322 200801 2 016