BHAYANGKARI

DAERAH ACEH Lampiran :

PENGURUS CABANG BIREUEN 2.B

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini, ..... tanggal ... ........... 2021 yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : 1.
2.
3.

Berdasarkan Surat Tugas :

1.
2.

Telah melaksanakan pemeriksaan keuangan pada bendahara :

Bentuk pemeriksaan :
1. Buku Bank
2. Buku Kas
3. Buku-buku Pembantu
4. Bukti Penerimaan dan Pengeluaran
5. Uang Tunai
6. Deposito

Hasuil Pemeriksaan
1. Pemeriksaan

a. Jumlah uang tunai................................. = Rp

b. Jumlah di Bank ..................................... = Rp
c. Jumlah uang tunai dan Bank ................ = Rp
d. Jumlah menurut buku ........................... = Rp
Selisih (+/-) = Rp

2. Jumlah uang tunai dalam peti uang terdiri atas :

a. .................................. Lembar uang kertas Rp. 100.000,- = Rp

b. .................................. Lembar uang kertas Rp. 75.000,- = Rp
c. .................................. Lembar uang kertas Rp. 50.000,- = Rp
d. .................................. Lembar uang kertas Rp. 20.000,- = Rp
e. .................................. Lembar uang kertas Rp. 10.000,- = Rp
f. .................................. Lembar uang kertas Rp. 5.000,- = Rp
g. .................................. Lembar uang kertas Rp. 2.000,- = Rp
h. .................................. Lembar uang kertas Rp. 1.000,- = Rp
i. .................................. Lembar uang kertas Rp. 500,- = Rp
j. .................................. Lembar uang kertas Rp. 100,- = Rp
k. .................................. Lembar uang kertas Rp. 50,- = Rp
Jumlah = Rp .................( + )
Jumlahmenurut buku.................... Rp
Selisih (+/-) Rp.

3. Saldo Bank :

a. Rekening Giro
Menurut Buku :
Rek. Giro Bank ............. No. .............. Rp ................
Rek. Giro Bank ............. No. .............. Rp ................
Rek. Giro Bank ............. No. .............. Rp ................ (+)
Jumlah = Rp.................
 Lanjutan
lampiran :
Menurut Rekening Giro :
Rek. Giro Bank ............. No. .............. Rp ................
Rek. Giro Bank ............. No. .............. Rp ................
Rek. Giro Bank ............. No. .............. Rp ................ (+)
Jumlah = Rp................. (-)
Selisih (+/-) = Rp.................

Keterangan selisih :

b. Tabanas / Tabungan
Tabungan Bank ............. No. .............. Rp ................
Tabungan Bank ............. No. .............. Rp ................
Tabungan Bank ............. No. .............. Rp ................
Jumlah = Rp.................

c. Deposito

Menurut Buku :
Deposito Bank ............. No. .............. Rp ................
Deposito Bank ............. No. .............. Rp ................
Deposito Bank ............. No. .............. Rp ................
Jumlah = Rp.................

Menurut Rekening Deposito :

Deposito Bank ............. No. .............. Rp ................
Deposito Bank ............. No. .............. Rp ................
Deposito Bank ............. No. .............. Rp ................(+)
Jumlah = Rp.................
Selisih (+/-) = Rp.................

Keterangan selisih : ...................................................

4. Ikhtisar penerimaan dan pengeluaran uang :

a. Sisa bulan yang lalu ......................= Rp......................

b. Penerimaan bulan ini ....................= Rp......................(+)
Jumlah = Rp...........................
c. Pengeluaran bulan : = Rp........................... (-)
Sisa bulan ini = Rp...........................

5. Tempat penyimpanan uang :

..........................................................................................................................................

6. Penyimpanan kunci peti uang

- Oleh ...............................
- Oleh ...............................

7. Pelaksanaan buku kas Bank :

...................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

8. Pemeriksaan terakhir :
...................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

9. Catatan lain-lain / saran-saran pemeriksa :

...................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
 Lanjutan
lampiran :

10. Penutup
a. Berita acara ini dilampirkan neraca .................................................................................
b. Pemeriksaan ini dilampirkan selesai tanggal ...................................................................
c. Berita acara ini dibuat dalam rangka ...............................................................................

YANG DIPERIKSA KETUA TIM PEMERIKSA

NY. ........................ NY. ......................

ANGGOTA :

1. NY. .............................

2. NY. .............................
 BHAYANGKARI
DAERAH ACEH Lampiran :
PENGURUS CABANG BIREUEN 2.C

IKHTISAR ISIAN
PEMERIKSAAN KEUANGAN

1. Kunjungan Tim Pemeriksaan Keuangan pada tanggal .......................................................

Berdasarkan Surat Tugas :
.....................................................................tanggal .................................................................
.....................................................................tanggal .................................................................

2. Tempat yang dikunjungi

..................................................................................................................................................

3. Yang bertanggung jawas atas administrasi keuangan :

a. Nama : ...................................................
b. Sejak kapan : ...................................................
c. Siapa sebelumnya : ...................................................

4. Berapa orang tenaga pembantu dalam administrasi tersebut :

a. Nama : ....................................................
b. Pekerjaan : ....................................................
c. Nama : ....................................................
d. Pekerjaan : ....................................................
e. Nama : ....................................................
f. Pekerjaan : .....................................................

5. Pernahkah diperiksa sebelumnya, bilamana dan oleh siapa :

..................................................................................................................................................

6. Buku – buku yang dikerjakan :

..................................................................................................................................................

7. Adakah penyimpanan uang di Bank : Ya atau Tidak.

..................................................................................................................................................

8. Bagaimana usaha untuk mengamankan penyimpanan uang di Kas :

..................................................................................................................................................

9. Bagaimana usaha untuk menuju ketertiban – ketertiban administrasi :

..................................................................................................................................................

10. Adakah ruangan khusus untuk urusan keuangan : Ya atau Tidak. Jika Ya dimana dan
bagaimana keadaannya. Kalau tidak dikerjakan, dirumah siapa, alamat :
..................................................................................................................................................

11. Bagaimana kesan pemeriksaan pada umumnya terhadap hasil pemeriksanaan :

..................................................................................................................................................

YANG DIPERIKSA KETUA TIM PEMERIKSA

NY. ........................ NY. ......................

ANGGOTA :

1. NY. .............................

2. NY. .............................
 BHAYANGKARI
DAERAH ACEH Lampiran :
PENGURUS CABANG BIREUEN 2.D

IKHTISAR PENERIMAAN DAN PENGELUARAN UANG

BULAN :
T.A. :

BULAN INI S.D BULAN YANG JUMLAH

NO URAIAN
(Rp) LALU (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
I. SISA BULAN LALU
1. Tunai
2. Bank
a. Rek. Bank .....
b. Rek. Bank .....
Jumlah (A)
II. PENERIMAAN
1. Bantuan Modal Usaha
2. Penjualan Tunai
3. Piutang
4. Jasa
5. Toko
6. Bazar
7. Lain - lain
Jumlah Penerimaan (B)
Jumah (A) + (B)
III. PENGELUARAN
1. Bantuan Modal Usaha
2. Pembelian
3. Hutang
4. Biaya Umum
5. Prive Toko
6. Prive Atribut
7. Prive Bazar
8. Lain - lain
Jumlah (D)
IV. SALDO AKHIR BULAN :
a. Tunai
b. Bank
Jumlah

Catatan :
1. Sisa Hutang : Rp
2. Sisa Piutang : Rp
3. Sisa Modal : Rp
4. Sisa Barang : Rp

Bireuen, Oktober 2021

Mengetahui
KETUA SEKSI EKONOMI BENDAHARA

NY. ..................... NY. ...................

 BHAYANGKARI
DAERAH ACEH Lampiran :
PENGURUS CABANG BIREUEN 2.E

IKHTISAR KEUANGAN BERJANGKA

DARI TANGGAL ...............S/D TANGGAL ........................

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN NO URAIAN
(Rp) (Rp)

1 Sisa awal (tanggal..) 1. Modal

a. Tunai 2. Pembelian Tunai
b. Bank 3. Hutang
 Giro 4. Biaya Umum
 Tabungan 5. Prive
6. Sisa Akhir (tanggal...)
2
Modal Usaha
3
Penjualan Tunai
Piutang
Hasil Jasa
Jumlah

Mengetahui Bireuen, Oktober 2021

KETUA SEKSI EKONOMI BENDAHARA

NY. ..................... NY. ...................

 BHAYANGKARI
DAERAH ACEH Lampiran :
PENGURUS CABANG BIREUEN 2.F

IKHTISAR KEUANGAN SEKSI EKONOMI

BULAN :
T.A. :

AKTIVA PASIVA

1. TUNAI Rp 1. HUTANG Rp
2. BANK Rp
2. BANTUAN MODAL USAHA Rp
3. PIUTANG Rp
3. MODAL Rp
4. BATANG Rp

Jumlah Rp. Jumlah Rp.

Mengetahui Bireuen, Oktober 2021

KETUA SEKSI EKONOMI BENDAHARA

NY. ..................... NY. ...................