KELOMPOK PENYELENGGARAN PEMUNGUTAN SUARA

TPS ............. KAMPUNG ............................

Alamat : ..................................... Telp. .......................... Fax. ..........................

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : .............................
NOMOR : .............................
TANGGAL : .............................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..............................................................
NIP : ..............................................................
Jabatan : ..............................................................
KEL/KAMPUNG : .............................. TPS : ………….
Kecamatan : ..............................................................
Kabupaten/Kota : ..............................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggungjawab atas penggunaan dana Pemilu bulan Februari tahun 2024

sebesar Rp. …………………………….. sebagaimana terdapat pada daftar
lampiran SPTJB ini untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum
dipergunakan sebesar Rp. ……………………………..
3. Apabila dikemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan
mengakibatkan kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami
bersedia untuk menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara.
4. Apabila dikemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai
dengan ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami
bersedia untuk mengembalikan dan menyetor kerugian Negara ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Kampung …….., ………. 2023

Ketua KPPS,

( ………………………….. )
 KELOMPOK PENYELENGGARAN PEMUNGUTAN SUARA

TPS ............. KAMPUNG ............................

Alamat : ..................................... Telp. .......................... Fax. ..........................

LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABBELANJA (SPTJB)

BULAN : .............................
NOMOR : .............................
TANGGAL : .............................

Jumlah
Jumlah Jumlah
dana Jumlah
dana yang dana yang Sisa
yang Dana yang
sudah sudah Dana s.d
No Uraian sudah sudah
dibelanjakan dibelanjakan Bulan
diterima dibelanjakan
s.d Bulan pada Bulan Ini
s.d s.d Bulan ini
Lalu ini
Bulan ini
a b c d e f=d+e g=c-f
1 Honorarium ……………. 0 ……………. ……………. …………….

2 Belanja Bahan ……………. 0 ……………. ……………. …………….

Belanja Non
3 ……………. 0 ……………. ……………. …………….
Operasional Lainya

Jumlah ……………. 0 ……………. ……………. …………….

Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan
sebenar-benarnya disertai dengan bukti pengeluaran yang sah sebagaimana
terlampir dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB

Kampung …….., ………. 2023

Ketua KPPS,

( ………………………….. )