KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN ..................
Alamat: ................................................

BUKTI PENERIMAAN Nomor

: ...........................
SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS PPS …………………
UANG SEBESAR : Empat belas juta empat ratus sembilan puluh ribu
Rupiah

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOC

PENYELENGGARA PEMILU DI TPS ....................
DENGAN RINCIAN DI BAWAH INI.

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

Uang Pendirian TPS Rp 2.000.000
1.
..................................
Uang Sewa Scanner Rp 490.000
2.
..................................
Rp 1.000.000
3. Uang Operasional ..................................
Rp 1.800.000
4. Uang Konsumsi Rp.200.000 x 9 orang ..................................
Rp 9.200.000
5. Honor KPPS+Linmas ..................................
JUMLAH Rp 14.490.000
..................................

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Sekretaris PPS Ketua KPPS
……................... ………....................

………………….. ………………….……

Mengetahui,
Ketua PPS ………………….

……………………………………….
 KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN MALINAU
Alamat: Jalan Pusat Pemerintah Kabupaten Malinau
Email: sekertariatkpumalinau@gmail.com
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
BULAN :.............................
NOMOR : 001/......................../II/2024
TANGGAL : .............................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..............................................................
NIP : ..............................................................
Jabatan : KETUA KPPS TPS.......
Desa : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................
Kabupaten :..............................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu bulan Februari tahun 2024
Sebesar Rp14.490.000,- sebagaimana terdapat pada daftar lampiran
SPTJB ini untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum
dipergunakan sebesar Rp…………….
3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan
mengakibatkan kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami bersedia
untuk menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara.
4. Apabila di kemudian hari penggujjjjjjnaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai
dengan ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia
untuk mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

.................., ...............................

Ketua KPPS …………………

.............................................