PERMOHONAN PEMBIAYAAN KONSUMTIF

TUNJANGAN JASA PELAYANAN (JASPEL) PUSKESMAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .................................................................................................
Alamat dan no.telp : .................................................................................................
Identitas : KTP no : .................................................................................
Jenis kelamin : .................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................
Tunj. JASPEL perbulan : .................................................................................................
Nama Ibu Kandung : .................................................................................................
Nama istri / Suami : .................................................................................................
Alamat dan No. Telp. : .................................................................................................
Identitas : KTP No : .................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................
Tunj. JASPEL perbulan : .................................................................................................

Pada kesempatan ini perkenankanlah kami mengajukan permohonan untuk

mendapatkan Pembiayaan Konsumtif sebesar Rp. ........................,-
(.......................................................................................................................) dalam jangka
waktu selama .... bulan, dengan angsuran sebesar Rp. ........................,-
(.......................................................................................................................)

Untuk keperluan :

Semua ketentuan yang ditetapkan oleh PT.BPRS Bhakti Sumekar Sumenep

dengan permohonan ini, dapat kami terima serta akan melaksanakan sebaik-baiknya.

Demikian agar menjadi maklum, terima kasih atas terkabulnya permohonan kami.

Sumenep, ............................................

Pemohon,

(…............................................)

Harap dilampirkan :
 Foto copy KTP suami dan istri
 Foto copy surat nikah
 FC. KK
 Map warna biru
 Fc. SK Kenaikan Tingkat/Kontrak Kerja
 Fc. Transaksi Rekening JASPEL selama 1 tahun terakhir
 Fotokopi buku tabungan BPRS Bhakti Sumekar
 Rencana Anggaran Belanja (RAB)
 Kwitansi Pembelian Barang
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................
NIP : ...............................................................................................
Pangkat /Golongan : ...............................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................
Bersama ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Saya tidak akan mengajukan/ menambah pembiayaan lainnya yang sumber
pembayarannya melalui pemotongan JASPEL sebelum pembiayaan di Bank BPRS
Bhakti Sumekar lunas.
2. Saya tidak akan mengajukan pensiun dini selama pembiayaan di Bank BPRS Bhakti
Sumekar Sumenep belum lunas.
3. Mengutamakan pemotongan JASPEL untuk pembayaran angsuran pinjaman ke
BPRS Bhakti Sumekar Sumenep sebelum melakukan angsuran pinjaman lainnya.
4. Apabila saya diberhentikan dari pekerjaan atau tidak lagi menerima JASPEL, maka
saya bersedia untuk segera melunasi pinjaman atau melanjutkan angsuran
pembiayaan dengan sistem potong gaji untuk membayar sisa pinjaman di Bank
BPRS Bhakti Sumekar Sumenep.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sumenep,.....................................

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

(.................................................)
NIP.
 SURAT PERSETUJUAN DAN KUASA DEBET TABUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................................
Alamat /No. Telp : .................................................................................................
Identitas : KTP NO. ..................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................
NIP : .................................................................................................
Tunj. JASPEL Perbulan : .................................................................................................
No.Rekening JASPEL BPRS: ….............................................................................................

Dengan ini memberi persetujuan dan kuasa penuh kepada Pihak Bank di mana kami
menerima Tunjangan JASPEL untuk melakukan pendebetan tabungan kami sejumlah
Rp.................….....................................................................................................................,-
(..............................................................................................................................................)
pada tanggal …........................................, sebagai pembayaran angsuran Pembiayaan
kami sesuai dengan Perjanjian Pembiayaan No..............................................……..
tanggal ....................................................................................................................................

Surat kuasa ini berlaku mulai bulan ........................... sampai dengan bulan .....................
( selama ...... kali angsuran ).

Demikian surat kuasa ini kami buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun juga.

Sumenep,...................................

Pemberi Kuasa

Materai
Rp. 10.000,-

(.................................................)
NIP.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas..................................
Kecamatan …..........................................

(…................................................................)
NIP: