PELAYANAN REKAM MEDIKDAN SISTEM

PENGKODEAN
No. :
Dokumen /SOP/UKP/VIII/CG/2018
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal :
Terbit
Halaman : 1/3
Nama Kapus
PUSKESMAS
ttd NIP.0000000000
ABCD
1. Pengertian Pelayanan rekam medik dan sistem pengkodean pasien adalah suatu
proses pemberian tanda atau pembeda yang mencakup nomor rekam medik
dan identitas pasien dengan tujuan agar dapat membedakan antara pasien
satu dengan pasien yang lainnya guna ketepatan pemberian
pelayanan,pengobatan dan tindakan kepada pasien
2. Tujuan Sebagai acuan untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang
lainnya sehingga mempermudah dalam proses pemberian layanan
kesehatan kepada pasien.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor. /SK/UKP/VIII/CG Tahun 2018 Tentang
Sistem pengkodean,penyimpanan, dokumentasi rekam medik
4. Referensi Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medik
5. langkah - A. Pelayanan Rekam Medik
langkah 1. Menyiapkan formulir dan catatan serta nomor rekam medic yang
dibutuhkan untuk pelayanan. Formulir dan catatan yang perlu disiapkan
yaitu :
• Formulir-formulir dokumen rekam medic rawat jalan baru yang telah
diberi nomor rekam medic yaitu formulir rekam medik yang belum
berisi catatan pelayanan pasien yang lalu.
• Buku register pendaftaran pasien rawat jalan, yaitu buku yang berisi
catatan identitas pasien sebagaicatatan identitas pendaftaran.
• KIUP (kartu indeks utama pasien) yaitu kartu indeks yang digunakan
sebagai petunjuk pencarian kembali identitas pasien.
• KIB/KTPP (kartu identitas berobat/kartu tanda pengenal pasien) yaitu
kartu identitas pasien yang diserahkan untuk digunakan kembali bila
dating berobat lagi.
• Buku catatan penggunaan nomor rekam medik.
• Karcis pendaftaran pasien.
2. Menanyakan kepada pasien yang dating apakah sudah pernah berobat?
Bila belum berarti pasien baru dan bila sudah berart pasien lama
3. Pelayanan pasien baru meliputi :
• Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat pada
formulir rekam medic rawat jalan KIB dan KIUP.
• Menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan untuk membawa
kembali ketika dating berobat berikutnya.
• Menyimpan KIUP sesuai nomor urut desa
• Menanyakan keluhan utama guna memudahkan mengarahkan
pasien kepoli klinik yang sesuai
• Menanyakan apakah membawa surat rujukan .bila membawa :
tempelkan
 pada formulir rekam medic pasien rawat jalan.
• Baca isinya ditujukan kepada dokter siapa dan diagnosisnya apa
guna mengarahkan pasien kepoliklinik yang sesuai.
• Mempersilahkan pasien menunggu diruang tunggu poliklinik yang
sesuai.
• Mengirimkan rekam medic pasien kepoliklinik yang sesuai
• Pelayanan kepada pasien lama meliputi :
o Menanyakan terlebih dahulu membawa KIB atau tidak
o Bila membawa KIB maka petugas menyerahkan KIB
pasien kebagian pengambilan dokumen rekam medik
lama.
o Bila tidak membawa KIB maka tanyakanlah nama dan
alamatnya untuk dicari di KIUP
• Setelah akhir pelayanan kegiatannya adalah :
o Setelah dokumen rekam medic dikembalikan oleh setiap
unit pelayanan, kemudian mencocokkan jumlah pasien
dengan unit pelayanan
o Membuat laporan harian tentang penggunaan nomor
rekam medik agar tidak terjadi duplikasi
o Merekapitulasi jumlah kunjungan pasien baru dan lama,
untuk keperluan statistic puskesmas.
B. Sistem Pengkodean
Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medik
untuk memberikan kode dengan dengan angka untuk kode ruangan
pemeriksaan dan warna untuk kode penyakit. Pemberian kode ini
merupakan kegiatan klasifikasi dan tindakan yang mengelompokkan
penyakit dan tindakan berdasarkan kriteria tertentu yang telah
disepakati sebagai berikut:

Kode Angka
• 01 Ruang Rekam Medik
• 02 Ruang Kesehatan Gigi Dan Mulut
• 03 Ruang Pemeriksaan Umum
• 04 Ruang Administrasi
• 05 Ruang Kepala Puskesmas
• 06 Ruang Pojok ASI
• 07 Ruang Laboratorium
• 08 Ruang Penjegahan Infeksi
• 09 Ruang Konseling
• 10 Ruang KIA/KB/IVA
• 11 Ruang Imunisasi
• 12 Ruang Farmasi
• 13 Ruang Bersalin
• 14 UGD
• 15 Ruang Rapat
• 16 Musholah

Kode Warna
• Ungu untuk Ruang KIA/KB
• Orange untuk Ruang Laboratorium
• Hijau untuk Ruang Poli Umum Dan PTM
• Pink untuk Ruang MTBS Dan Imunisasi
• Kuning untuk Ruang Poli Gizi
• Biru untuk Ruang UGD
6.Bagan Alir
-

7.Hal-hal yang Memastikan pengisian berkas rekam medik dilakukan dengan tepat dan
perlu benar
diperhatikan
8.Unit terkait • Ruang pendaftaran
• Ruangan pemeriksaan umum
• Ruangan kesehatan gigi dan mulut
• Ruangan KIA/KB/IVA
• UGD

9.Dokumen terkait Berkas rekam medik

10.Rekaman
historis
perubahan

No. Yang diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan