PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS

No. Dokumen : SOP/UKP

S Tgl Pembuatan :
O No. Revisi :
P Tanggal Efektif :
Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS GINA NOVI CARINA

SIDOMULYO NIP. 197811062008012002

1.Pengertian Berkas rekam medis merupakan catatan infomasi yang akurat

tentang data pasien yang meliputi catatan identitas pasien,
anamnesis, penetuan fisik, perjalanan penyakit pemeriksaan
penunjang, diagnosis, tindakan medis, dan proses pengobatan
yang diberikan kepada pasien. Informasi yang ada pada berkas
rekam medis bersifat rahasia sehingga harus dijaga keamanan dan
kerahasiaannya.

2.Tujuan 1. Tertib administrasi dalam rangka Upaya meningkatkan kualitas

pelayanan Kesehatan di UPT Puskesmas Sidomulyo
2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan kegiatan
penyimpanan/pengeluaran kembali berkas rekam medis dari
rak atau ruang penyimpanan berkas rekam medis
3. Menjaga keamanan dan kerahasian berkas rekam medis

3. Kebijakan 1. Hanya petugas rekam medis yang berwenang dan berhak

masuk ke ruang penyimpanan dan mengambil berkas rekam
medis.
2. Setiap informasi, baik medis maupun non medis yang dimiliki
oleh UPT Puskesmas Sidomulyo dilarang disebarluaskan oleh
pegawai UPT Puskesmas Sidomulyo kepada siapapun, baik
secara tertulis maupun lisan kecuali atas izin Kepala UPT
Puskesmas Sidomulyo

4. Referensi SK Pelayanan Rekam Medis

5. Prosedur 1. Menyiapkan formular dan catatan serta nomor rekam medis

yang diperlukan untuk pelayanan. Formulir dan catatan yang
perlu disiapkan yaitu :
a. Formulir-formulir dokumen rekam medis rawat jalan baru
yang telah diberi nomor rekam medis, yaitu formulir rekam
medis yang belum berisi catatan pelayanan pasien yang lalu
b. Register pendaftaran pasien rawat jalan, yaitu file yang
berisi catatan identitas pasien sebagai catatan pendaftaran
c. KIB (Kartu Tanda Berobat) yaitu kartu identitas pasien yang
diserahkan kepada pasien yang diserahkan kepada pasien
untuk digunakan kembali bila datang berobat lagi
 d. Buku catatan pengunaan nomor rekam medis, yaitu buku
yang berisi catatan penggunaan nomor rekam medis
2. Menanyakan kepada pasien yang datang apakah sudah
pernah berobat? Bila belum berarti pasien baru dan bila sudah
berarti pasien lama
3. Pelayanan kepada pasien baru meliputi:
a. Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat

pada formulir rekam medis pasien rawat jalan dan KIB

b. Menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan untuk
membawa kembali bila datang berobat berikutnya
c. Menanyakan keluhan utamanya guna memudahkan
mengarahkan pasien ke Poliklinik yang sesuai
d. Mempersilakan pasien menunggu di ruang tunggu ke
Poliklinik yang sesuai
e. Mengantarkan berkas rekam medis
4. Pelayaanan kepada pasien lama meliputi
a. Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat
pada formulir rekam medis pasien rawat jalan dan KIB
5. Setelah akhir pelayanan kegiatannya adalah :
a. Mencatat identitas di register pendaftaran rawat jalan
b. Penggunaan nomor rekam medis, agar tidak terjadi
duplikasi
c. Pengunaan formulir rekam medis, untuk pengendalian
pengunaan formulir rekam medis

6. Diagram Alir
Menyiapkan formulir dan
catatan serta nomor rekam
medis yang diperlukan untuk
pelayanan. Formulir dan
catatan yang perlu disiapkan

Formulir dokumen rekam medis

rawat jalan baru yang telah diberi
nomor rekam medis, yaitu formulir
rekam medis yang belum berisi
catatan pelayanan pasien yang lalu
7. Unit Terkait 1. Unsur Pimpinan
2. Poli Umum
3. Poli Usila
4. Poli KIA
5. Gigi

9. Rekaman
Historis
Perubahan