PEMBUATAN RESUME PASIEN

No.Dokumen:
NoRevisi :
SOP TanggalTerbit:
Halaman :

UPTDPuskesmas Rachmawati S.Kep,Ns

Polebunging NIP 19790520 200502 2 004

1.PENGERTIAN Tata cara pembuatan resume medis pasien. Formulir resume

medis merupakan lembar formulir yang meringkas seluruh
aspek penting yang didapatkan pasien selama dilakukan
perawatan satu periode pelayanan.
2.TUJUAN 1.Untuk menjamin kontinuitas pelayan medik dengan kualitas yang
tinggi serta sebagai bahan referensi yang berguna bagi dokter yang
menerima, apabila pasien tersebut dirawat kembali di rumah sakit
sehingga mempermudah tindak lanjut pengobatan pasien.

2.Untuk menunjang tertib administrasi dalam pengisian rekam medis.

3.Untuk memberikan informasi yang lengkap bagi tenaga medis dan

non medis dalam penanganan pasien.
3.KEBIJAKAN SK Direktur No. 28/D-KMH/Kpts/VIII/2015 tentang Buku Pedoman
Pelayanan Rekam Medis.
1. Rekam Medis harus dilengkapi segera setelah pasien
mendapatkan pelayanan kesehatan.
2. Setiap pencatatan wajib menuliskan nama lengkap (beserta
gelar) dan tanda tangan.
3. Rekam Medis pasien rawat inap harus kembali ke ruang Unit
Medical Record dalam waktu 1 x 24 jam setelah pasien
pulang.

4.PROSEDUR 1. Resume medis dibuat oleh dokter atau dokter gigi (DPJP) yang melakukan
perawatan kepada pasien
2. Resume medis dibuat selama masa perawatan
hingga pasien keluar baik dalam keadaan hidup maupun meninggal.
3. Pengisian resume medis dapat didelegasikan ke staf medis lain dibagian
itu tetapi isi resume medis tersebut merupakan tanggung jawab dokter yang
merawat
4. Petugas rekam medis dapat membantu dokter dalam menganalisa
kelengkapan resume medis
5. Petunjuk pengisian item data formulir resume medis :
A. No RM : diisi nomor rekam medis milik pasien
B. Nama : diisi nama pasien sesuai dengan kartu identitas (KTP)
C. Tanggal lahir dan Umur : diisikan tanggal lahir sesuai KTP dan umur pasien

Krakatau Medika
pada saat mendaftar
D. Jenis Kelamin : diisikan jenis kelamin pasien, L = laki-laki, P =perempuan
E. Penanggung pembayaran : diisi jaminan kesehatan yang digunakan
pasien (jika menggunakan jaminan kesehatan)
F. Tanggal masuk : diisikan tanggal pasien masuk dirawat denganformat (hh-bb-
tt)
G. Tanggal keluar : diisikan tanggal pasien keluar dari rumah sakitdengan format
(hh-bb-tt)
H. Ruang rawat terakhir : diisi nama ruangan pasien selama dirawat di
Puskesmas.
H. Diagnosa masuk : diisi sesuai dengan diagnose penyakit pasienKetika awal
masuk dan dirawat
I. Ringkasan riwayat penyakit: diisi gejala yang dikeluhkan dan dirasakan pasien
J. Pemeriksaan fisik : diisi hasil pemeriksaan fisik yang ditemukan saat pertama
kali pasien masuk puskesmas.
K. Pemeriksaan penunjang: diisi jenis dan hasil pemeriksaan laboratorium yang
telah diperiksakan kepada pasien selama dirawat baik yang telah mendapatkan
hasil maupun sementara menunggu hasil.
L. Terapi : diisi terapi apa saja yang dilakukan oleh pasien selama di puskesmas.
M. Diagnosis utama : diisi nama diagnosis penyakit utama yangdiderita
oleh pasien
N. Diagnosis sekunder : diisi nama diagnosis sekunder yang mendukung
tegaknya diagnosis utama yang diderita oleh pasien
O. Kode ICD-10 : diisi kode ICD-10 yang sesuai dengan diagnosispenyakit pasien
P. Reaksi obat (Alergi) : diisi apabila terdapat reaksi alergi terhadap obat yang
diberikan selama di puskesmas.
Q. Diet : diisi anjuran diet yang seharusnya dilakukan pasien dalam masa
pemulihan di rumah.
R. Edukasi: diisikan berupa anjuran-anjuran kesehatan seperti menjaga pola
hidup sehat dan sejenisnya yang tentunya berkaitan dengan peningkatan kualitas
kesehatan hidup pasien di rumah.
S. Kondisi waktu keluar: diisikan sesuai kondisi pasien tersebut keluar dari
puskesmas.
T. Pengobatan dilanjutkan: diisi dan disertakan tanggal apabila pasien perlu
melakukan pengobatan lanjut ke fasilitas kesehatan.
U. Terapi pulang: diisi obat-obat pulang yang diberikan kepada pasien untuk
dilanjutkan di rumah.
V. Tanda tangan DPJP
6. Resume medis harus diisi dengan lengkap untuk menjamin mutu
rekam medis. Kelengkapan tersebut ditambahkan dengan
autentikasi dari rekam medis seperti nama dokter yang merawat,
tanda tangan dan tanggal pembuatan.
7. Setelah Resume medis diisi lengkap, resume medis disertakan
dalam berkas rekam medis. Kemudian setelah rekam medis
selesaidigunakan dari ruang rawatan, maka dalam waktu 2 × 24 jam
rekam medis tersebut harus dikembalikan ke bagian Rekam Medis.

Perawat Ruangan
1. Siapkan berkas rekam medis pasien yang

Krakatau Medika
 sudah dinyatakan boleh pulang oleh DPJP.
2. Minta DPJP untuk mengisi resume pasien
pulang.
3. Fotocopy formulir ringkasan pulang pasien rawat inap.
4. Masukan kembali formulir ringkasan pulang pasien rawat inap yang asli
ke rekam medis pasien.
5. Serahkan rekam medis pasien yang sudah lengkap ke Unit Rekam
Medis
6. Untuk resume pasien yang lebih dari 1 x 24 jam belum
dibuat maka minta persetujuan DPJP agar pembuatan
resume boleh diwakilkan

Krakatau Medika
 DPJP
1. Isi tanggal pulang, ringkasan riwayat penyakit,
pemeriksaan penunjang, diagnosis, terapi yang
dilakukan, riwayat alergi, kondisi pasien saat keluar
rumah sakit, pengobatan lanjutan keluar rumah sakit,
daftar obat lanjutan, tanggal kontrol kembali pada
formulir ringkasan pulang pasien rawat inap.
2. Tulis nama lengkap beserta gelar dan tanda tangan.
5.UNIT TERKAIT
1. Unit Rekam Medis
2. Ruang Rawat Inap

Krakatau Medika
Krakatau Medika