SURAT KETERANGAN DOKTER/ISTIRAHAT Ditetapkan oleh K

No.Dokumen :

No. Revisi :
SOP Tgl. Terbit :
PUSKESMAS
KABUPATEN Halaman :1/2 KEDU
TEMANGGUNG
Dibuat Oleh : Diteliti Oleh : Disahkan Oleh :
Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas

dr.Jauhari Setyawan drg Vera A.R Nirmala dr.Jauhari Setyawan

NIP. 196706152007011028 NIP.197801092005012014 NIP. 196706152007011028

1. Pengertian Surat keterangan dokter/istirahat adalah surat keterangan yang

diberikan dokter untuk penderita yang karena gangguan
kesehatannya secara medis perlu diberikan istirahat.

2. Tujuan Terselenggaranya pelayanan surat keterangan dokter/sakit oleh

semua instalasi pelayanan terstandar, tertib, dan terekam / terarsip
dengan baik.

3. Kebijakan 1. Surat keterangan dokter/istirahat dibuat bilamana dipandang

perlu berdasarkan pertimbangan medis oleh dokter/dokter gigi
yang merawat penderita.
2. Surat keterangan dokter dibuat formulir baku surat keterangan
dokter yang telah disiapkan rumah sakit dan diisi sesuai
pedoman pengisian yang di tetapkan Puskesmas Kedu.
3. Pemberian surat keterangan dokter/ istirahat perlu dicatat di
dokumen rekam medik penderita bersangkutan.

4. Referensi
5. Prosedur a. Penderita menyampaikan keinginan untuk memperoleh surat
istirahat kepada perawat atau dokter yang merawat penderita.
b. Dokter yang merawat mempertimbangkan secara medis perlu
tidaknya penderita diberikan surat istirahat.
c. Bilamana dokter memandang penderita perlu mendapatkan
surat istirahat, maka dokter meminta kepada perawat untuk
menyiapkan formulir surat keterangan dokter/istirahat
(selanjutnya disebut formulir) yang telah dibakukan Puskesmas
Kedu.
d. Perawat menyiapkan formulir baku surat keterangan dokter dan
mengisi nama dokter, identitas penderita sesuai pedoman
pengisian yang telah ditetapkan.
e. Perawat menyerahkan formulir yang sebagian telah terisi pada
dokter yang terakhir merawat penderta.
f. Dokter memeriksa ulang isian formulir dan melengkapi :
- lama (dalam hari) istirahat.
- tanggal mulai dan tanggal berakhirnya istirahat.
- mengisi tanggal surat dikeluarkan.
- menandatangani dan menulis nama lengkap dokter.
 g. Dokter mencatat di dokumen rekam medis sesuai SOP
h. Dokter menyerahkan surat keterangan dokter/istirahat yang
sudah ditandatangani dan dokumen rekam medis kepada
perawat/petugas yang sedang bertugas.
i. Perawat mencatat di buku register surat keterangan dokter
sesuai SOP
j. Perawat/petugas menyerahkan surat keterangan
dokter/istirahat kepada penderita atau keluarganya.
k. Perawat/petugas menyimpan dokumen rekam medis sesuai
SOP peyimpanan dokumen rekam medis.

6. Unit Terkait 1. Pelayanan Umum

2. Pelayanan Gigi
3. Pelayanan KB
4. Pelayanan KIA
5. Pelayanan Bersalin
6. Pelayanan MTBS

7. Diagram Alir -

8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Diubah Isi Perubahan Tgl Mulai Berlaku

 SURAT KETERANGAN SEHAT Ditetapkan oleh K

No.Dokumen :

No. Revisi :
SOP Tgl. Terbit :
PUSKESMAS
KABUPATEN Halaman :1/2 KEDU
TEMANGGUNG
Dibuat Oleh : Diteliti Oleh : Disahkan Oleh :
Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas

dr.Jauhari Setyawan drg Vera A.R Nirmala dr.Jauhari Setyawan

NIP. 196706152007011028 NIP.197801092005012014 NIP. 196706152007011028

1. Pengertian 1. Surat keterangan berbadan sehat adalah surat keterangan yang

diberikan dokter untuk pemohon yang dinyatakan berbadan
sehat setelah melalui serangkaian pemeriksaan oleh karyawan
Puskesmas Kedu
2. Penerbitan surat keterangan berbadan sehat adalah pengisian
form baku surat keterangan berbadan sehat oleh dokter yang
memeriksa dan menyimpulkan bahwa pemohon saat itu dalam
keadaan sehat.
3. Sehat dimaksud adalah sehat fisik, mental, sosial dan bukan
hanya bebas dari penyakit saja (definisi W.H.O).

2. Tujuan Terselenggaranya penerbitan surat keterangan sehat oleh poliklinik

/ karyawan / unit yang ditunjuk secara terstandard, tercatat dan
terekam dengan baik.

3. Kebijakan Setiap pemberian surat keterangan berbadan sehat bagi pemohon

diterbitkan oleh karyawan Puskesmas Kedu atau unit yang ditunjuk
dengan mengikuti SOP yang telah ditetapkan.

4. Referensi
5. Prosedur a. Perawat Puskesmas Kedu menerima dokumen rekam medik
pemohon dari petugas distribusi.
b. Perawat menanyakan tujuan memperoleh surat keterangan
sehat serta mencatat permohonan pemohon di buku
register tentang penerbitan surat keterangan sehat meliputi
: no. urut, no urut formulir surat keterangan sehat, no.
register, nama pemohon, alamat, kepentingan pembuatan
surat keterangan sehat, tanggal penerbitan, nama dokter
yang memeriksa.
c. Perawat mengambil bundle formulir / blanko surat
keterangan sehat yang telah ditetapkan dari tempat
penyimpanan.
d. Perawat mengisi formulir standart surat keterangan sehat
yang telah ditetapkan sesuai pedoman pengisian yang
ditetapkan, meliputi : no RM, identitas pemohon, serta
tujuan penerbitan surat keterangan sehat tersebut, tanggal
pembuatan.
 e. Perawat menyerahkan dokumen Rekam Medik beserta
blangko formulir surat keterangan sehat yang telah diisi
kepada dokter poliklinik karyawan yang akan memeriksa.
f. Dokter memanggil pemohon serta melakukan prosedur
pemeriksaan standart termasuk pemeriksaan penunjang
bilamana dipandang perlu.
g. Dokter menyimpulkan hasil keseluruhan pemeriksaan dan
bilamana disimpulkan sehat, maka dokter mengambil
formulir surat keterangan sehat yang telah diisi dan
disiapkan perawat, memeriksa ulang isian di formulir dan
menandatanganinya sambil mengisi nama dan nip dokter
pemeriksa.
h. Dokter menyerahkan dokumen Rekam Medik beserta hasil
pemeriksaan penunjang (bilamana ada) dan isian formulir
surat keterangan sehat kepada perawat.
i. Dokter melakukan dokumentasi pemberian surat keterangan
sehat di dokumen Rekam Medis sesuai SOP
pendokumentasian surat keterangan berbadan sehat.
j. Perawat menyerahkan surat keterangan sehat yang telah
diisi dan ditandatangani dokter kepada pemohon.
k. Perawat melakukan dokumentasi pemberian surat
keterangan sehat di buku register surat keterangan
berbadan sehat sesuai SOP Pendokumentasian surat
keterangan berbadan sehat
l. Perawat menyusun dokumen Rekam Medis (termasuk
menyimpan hasil pemeriksaan penunjang) untuk dikirim
kembali ke penyimpanan dokumen Rekam Medis sesuai SOP
yang berlaku.
6. Unit Terkait 1. Pelayanan Umum
2. Pelayanan Gigi
3. Pelayanan KB
4. Pelayanan KIA
5. Pelayanan Bersalin
6. Pelayanan MTBS

7. Diagram Alir -

8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Diubah Isi Perubahan Tgl Mulai Berlaku