KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan keHadirat Allah SWT,bahwa hanya dengan Rahmat-
Nya Manual Mutu Puskesmas Kedu dapat kami susun.

Manual Mutu Puskesmas Kedu Kabupaten Temanggung merupakan acuan dalam

upaya peningkatan mutu penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas.

Dalam era Jaminan Kesehatan Nasional,masyarakat dapat memilih fasilitas

kesehatan tingkat pertama yang sesuai dengan kebutuhan dan kepuasan
mereka.Puskesmas harus dapat memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan
standart pelayanan.Oleh karena itu puskesmas di tuntut untuk selalu meningkatkan mutu
pelayanan puskesmas baik dalam administrasi manajemen,pelayanan klinis maupun
pelayanan program puskesmas.

Terima kasih kami sampaikan kepada pihak pihak yang ikut terlibat dalam
penyusunan Manual Mutu Puskesmas Kedu kabupaten Temanggung.Semoga dapat
bermanfaat dalam upaya mempercepat terwujudnya pelayanan kesehatan yang berkualitas
bagi seluruh masyarakat Indonesia.
 PEDOMAN MANUAL MUTU
PUSKESMAS KEDU KABUPATEN TEMANGGUNG

I. Pendahuluan

A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Puskesmas
Puskesmas Kedu yang terletak di Jl. Raya Kedu Km 4 Kedu Temanggung,
merupakan salah satu Puskesmas di Kabupaten Temanggung dengan luas wilayah
39,38 km2 dengan jumlah 14 desa, jumlah penduduk 59.524 jiwa dengan batas
wilayah :
- Sebelah Utara : Kecamatan Jumo dan kecamatan Gemawang
- Sebelah Selatan : Kecamatan Bulu
- Sebelah Barat : Kecamatan Parakan
- Sebelah Timur : Kecamatan Temanggung

Semua wilayah di Puskesmas Kedu dapat dijangkau dengan kendaraan roda empat
maupun roda dua.Desa Tegalsari dan Bandunggede merupakan desa terjauh dari
puskesmas.Tidak ada desa tertinggal di wilayah kerja puskesmas.
Puskesmas Kedu memiliki 14 desa binaan:
1. Kedu
2. Candimulyo
3. Salamsari
4. Danurejo
5. Mojotengah
6. Karangtejo
7. Mergowati
8. Kutoanyar
9. Kundisari
10. Ngadimulyo
11. Gondangwayang
12. Bojonegoro
13. Bandunggede
14. Tegalsari

Di wilayah puskesmas Kedu terdapat fasilitas kesehatan yang meliputi 1

puskesmas induk,2 pustu,13 PKD,dokter praktek swasta dan bidan mandiri.

Puskesmas Kedu memiliki jumlah pegawai keseluruhan 37 orang.Namun masih

perlu tambahan tenaga dokter umum,petugas loket,tenaga fisioterapi dan pengemudi.

No Jenis Ketenagaan Yang ada Kekurangan Status

sekarang kepegawaian
1 Dokter 1 1 PNS
2 Dokter Gigi 1 PNS
3 Sarjana/D3
- SKM 1 PNS
- Akper 3 PNS
- Akbid 13 PNS dan PTT
- Akademi Gizi 1 PNS
- Sarjana Kebidanan 1 PNS
- Akademi Analis 1 PNS
4 Bidan 16 PNS dan PTT
5 Bidan D1 2 PNS
6 Perawat (SPK) 1 PNS
7 Perawat Gigi 1 PNS
8 Sanitarian 1 PNS
9 Analis 1 PNS
10 Pengelola Obat 1 PNS
11 Staf Administrasi 1 PNS
12 Pekarya 1 PNS
13 Petugas Loket 2 1 Honorer
14 Bidan Magang 4 Magang
15 Jaga malam 1 Wiyata Bakti

Sumber Pembiayaan
Sumber pembiayaan Puskesmas Kedu berasal dari APBD,BOK (bantuan
operasional kesehatan) dan JKN (jaminan kesehatan nasional)

Peran Serta Masyarakat

Peran serta masyarakat cukup baik,terlihat dari aktifnya kader dan posyandu di
seluruh desa baik posyandu balita maupun posyandu lansia,selain itu terdata sebagian
besar dukun bayi juga aktif mengikuti pertemuan dan pembinaan di puskesmas.

PERAN SERTA MASYARAKAT

NO DESA Jumlah Jumlah kader Dukun Bayi

posyandu Yang Aktif Yang Aktif %
%
Ada Ada
1 Kedu 9 42 39 92,8 1 1 100
2 Candimulyo 11 69 55 79,7 1 1 100
3 Salamsari 6 30 28 93,3 2 1 50
4 Danurejo 9 49 45 91,8 1 1 100
5 Mojotengah 8 39 39 100 - - -
6 Karangtejo 8 38 38 100 1 1 100
7 Mergowati 9 45 40 88,8 3 3 100
8 Kutoanyar 4 21 20 95,2 1 0 -
9 Kundisari 8 41 37 90,2 3 1 33
10 Ngadimulyo 9 27 27 100 5 5 100
11 Gondangwayang 5 25 20 80 3 1 33
12 Bojonegoro 5 19 19 100 1 0 -
13 Bandunggede 7 36 28 77 5 2 40
14 Tegalsari 8 25 25 100 2 1 50
Jumlah 106 506 460 90,9 29 19 65,5
 Data Sekolah
Diwilayah Puskesmas Kedu terdapat fasilitas sekolah dari mulai TK hingga
SMA/MA.
Data Sekolah

No Nama Sekolah Jumlah siswa Jumlah Jumlah Kader Guru UKS

Laki2 Perempuan Sekolah Sekolah UKS
UKS

1 TK 811 812 38 38 76 38

2 SD/MI 2756 2545 38 38 627 38

3 SLTP/MTs 1241 1207 8 8 253 12

4 SLTA/MA 621 235 5 5 77 5

Jumlah 5429 4799 89 89 1033 93

Data Kematian
Kematian di wilayah puskesmas Kedu pada tahun 2016 tercatat sejumlah 313
kasus.
Data Kematian

No Desa Jenis Kelamin Jumlah

Laki2 Perempuan
1 Kedu 14 18 32
2 Candimulyo 17 5 22
3 Salamsari 4 5 9
4 Danurejo 7 5 12
5 Mojotengah 15 10 25
6 Karangtejo 14 16 30
7 Mergowati 17 21 38
8 Kutoanyar 9 13 22
9 Kundisari 10 4 14
10 Ngadimulyo 11 6 17
11 Gondangwayang 10 10 20
12 Bojonegoro 22 10 32
13 Bandunggede 11 7 18
14 Tegalsari 10 12 22
Jumlah 171 142 313

Kunjungan Kesakitan
Pada tahun 2016 kunjungan perdesa di puskesmas Kedu sebanyak 31854
kunjungan yang terbagi dalam kunjungan baru dan lama,serta kunjungan laki-laki dan
perempuan.

DATA KUNJUNGAN

Jumlah Kunjungan Jumlah Total

No Desa Laki-laki Perempuan Baru Lama
L B L B
1 Kedu 421 419 587 465 884 1008 1892
2 Candimulyo 459 471 636 604 1075 1095 2170
3 Salamsari 447 456 624 592 1048 1071 2119
4 Danurejo 450 462 627 595 1057 1077 2134
5 Mojotengah 489 496 664 632 1128 1153 2281
6 Karangtejo 557 566 734 702 1168 1291 2559
7 Mergowati 642 651 819 787 1438 1461 2899
 8 Kutoanyar 470 480 647 615 1095 1117 2212
9 Kundisari 493 504 670 638 1142 1163 2305
10 Ngadimulyo 437 446 614 582 1028 1051 2079
11 Gondangwayang 496 506 673 641 1147 1169 2316
12 Bojonegoro 562 574 739 707 1281 1301 2582
13 Bandunggede 522 535 701 669 1204 1223 2427
14 Tegalsari 463 472 472 472 944 935 1879
Jumlah 6908 7038 9207 8701 15739 16115 31854

Pola Penyakit
Dari data yang diperoleh 10 penyakit terbanyak dengan diagnosis Influenza
sebanyak 2638 pasien.

SEPULUH PENYAKIT TERBANYAK

NO Nama Penyakit Total

1 Influenza 2638
2 Gastritis 1072
3 Kelainan Pulpa 710
4 Neuromyalgia 581
5 Hipertensi 473
6 Diabetes 375
7 Diare tanpa Dehidrasi 323
8 Abses 265
9 Dermatitis atopik 259
10 Arthitris 230

b. Visi Puskesmas Kedu

Mewujudkan Masyarakat Kecamatan Kedu yang sehat dan mandiri

c. Misi Puskesmas Kedu

1. Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu.

2. Meningkatkan kemandirian masyarakat dalam bidang kesehatan.
3. Meningkatkan kerja sama lintas sektor.
4. Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan.

d. Motto Puskesmas kedu

Masyarakat sehat dan mandiri harapan kami

e. Tata Nilai Puskesmas Kedu

C.- Cepat
E.- Empati
M.- Mandiri
A.- Akuntabel dan Amanah
N.- Nyaman
I.- Ikhlas
 2. Kebijakan Mutu

a. Kami Kepala Puskesmas Kedu dan seluruh karyawan Puskesmas Kedu berkomitmen
untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan amanah ,ikhlas dan
sebaik-baiknya sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku serta senantiasa
melakukan perbaikan mutu pelayanan secara berkesinambungan.
b. Meningkatkan pemberdayaan masyarakat dan kerjasama lintas sektoral dalam bidang
kesehatan.
c. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada pada lampiran
pedoman ini.

3. Proses Pelayanan

Audit Mutu
Internal

Kebijakan Mutu
Tinjauan Manajemen

Sasaran Mutu Baru

Tindakan Perbaikan
Penempatan Pemeliharaan Pemeliharaan dan Pencegahan
Pengendalian
Pelatihan SDM dan Mutasi sarana lingkungan Penanganan
alat ukur
SDM prasarana kerja Keluhan
Pelanggan
RMM Baru Analis Data
Pengukuran
Kepuasan
Pelanggan

Poli Umum Ruang obat

dan Ruang P
P
Tindakan E
E
Laborat L
L
Penyerahan Obat/ A
A
Pembayaran Hasil N
N Penerimaan
Poli Gigi Pemeriksaan/ G
G pasien
konsultasi/rujukan G
G Konsultasi Gizi
A
A
N
N
KIA, KB &
Sanitasi
Imunisasi

Pengadaan Barang
Seleksi dan Pengendalian Pelayanan
Evaluasi Tidak sesuai
Supplier
Pemeriksaan dan
Penerimaan Barang

Penyimpanan Barang

Pengendalian Dokumen
dan catatan mutu
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Mutu dan Kinerja ini disusun berdasarkan standart Akreditasi
Puskesmas, yang meliputi persyaratan umum system manajemen mutu,tanggung jawab
manajemen,manajemen sumber daya,proses pelayanan yang terdiri dari :
1. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang meliputi:
a. UKM Esensial dan Keperawatan Kesehatan,meliputi:
1. Promosi Kesehatan
2. KIA/KB
3. Gizi
4. P2P
5. Kesehatan Lingkungan
6. Perkesmas
b. UKM Pengembangan, meliputi:
1. Lansia
2. UKS
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan,terdiri dari:
a. UKP Kefarmasian dan Laboratorium,meliputi:
1. Pelayanan Pemeriksaan Umum
2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Pelayanan KIA/KB
4. Pelayanan Gawat Darurat
5. Konsultasi Gizi
6. Konsultasi Kesehatan Lingkungan
7. Pelayanan Kefarmasian
8. Pelayanan Laboratorium
b. UKP Jejaring Pelayanan Kesehatan dan Jaringan,meliputi:
1. PUSTU
2. PUSLING
3. PKD
4. Bidan Desa
5. Jejaring Pelayanan Kesehatan
Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan keselamatan pasien dengan
menerapkan manajemen resiko.
C. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun system
manajemen mutu dan system manajemen pelayanan baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun UKP.

D. LANDASAN HUKUM
1. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun 2015 Tentang puskesmas.
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI no. 741 Tentang Standart Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan Di Kabupaten Kota.
3. Keputusan Menteri kesehatan RI No. 296 Tentang Pengobatan Dasar Puskesmas.
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 857 Tentang Penilaian Kinerja SDM Kesehatan
5. Pedoman Pelayanan Gawat Darurat Tahun 1995
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 37 Tahun 2012 Tentang penyelenggaraan
Laboratorium puskesmas

E. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Pelanggan
Pelanggan adalah pihak ketiga di luar system organisasi yang karena sebab tertentu
membeli barang atau jasa organisasi.
Dalam pelayanan kesehatan pelanggan diklasifikasikan menjadi 2 jenis,yaitu
pelanggan internal yang mengacu pada pemberi pelayanan
 (dokter,bidan,perawat,petugas administrasi,dsb) dan pelanggan eksternal yaitu pihak
yang menerima pelayanan (pasien)

2. Kepuasan Pelanggan
Kepuasan Pelanggan adalah istilah yang menggambarkan tingkat kepuasan yang
dialami pelanggan ketika menggunakan produk/jasa yang dikeluarkan oleh produsen.
3. Pasien
Pasien adalah seseorang yang menerima perawatan medis
4. Koreksi
Koreksi adalah perbaikan kesalahan
5. Tindakan korektif
Tindakan korektif adalah tindakan yang dilakukan untuk mencegah terulangnya
ketidaksesuaian.
6. Tindakan Preventif
Tindakan preventif adalah tindakan yang dilakukan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang potensial atau situasi situasi potensial yang tidak dikehendaki
7. Pedoman Mutu
Pedoman mutu adalah acuan seluruh pegawai dalam mengimplementasikan system
manajemen mutu dengan penekanan adanya perbaikan berkelanjutan yang berorentasi
pada kepuasan pelanggan
8. Dokumen
Dokumen adalah tulisan yang memuat informasi yang berfungsi atau dapat di pakai
sebagai bukti ataupun keterangan
9. Rekaman
Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu hasil telah di capai
atau suatu bukti kegiatan telah di laksanakan
10. Efektifitas
Efektifitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target yang telah
dicapai.dimana semakin besar prosentase target yang di capai semakin tinggi
efektifitasnya
11. Efisiensi
Penggunaan sumber daya secara minimum guna pencapaian hasil yang optimum.
Efisiensi menganggap bahwa tujuan tujuan yang benar telah di tentukan dan berusaha
untuk mencari cara-cara yang paling baik untuk mencapai tujuan-tujuan tersebut.
12. Kebijakan Mutu
Kebijakan Mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen organisasi
tentang komitmen organisasi dalam memperhatikan dan mempertimbangkan aspek-
aspek mutu dalam aktifitas keseharian organisasi.
13. Perencanaan Mutu
Perencanaan merupakan langkah awal sebelum kegiatan dilaksanakan yang meliputi
kegiatan merumuskan tujuan puskesmas sampai dengan menetapkan alternatif
kegiatan. Tanpa ada perencanaan puskesmas, tidak akan ada kejelasan kegiatan yang
akan dilaksanakan oleh staf untuk mencapai tujuan puskesmas
14. Sarana
Sarana adalah Segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai maksud
atau tujuan. Sarana lebih ditujukan untuk benda-benda atau peralatan yang bergerak
contohnya komputer, meja, kursi, buku, pulpen, kertas, rak dokumen.
15. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya
suatu proses. Adapun proses tersebut dapat berupa suatu usaha, pembangunan ataupun
proyek. prasarana lebih ditujukan untuk benda-benda yang tidak bergerak contohnya
gedung, ruang, tanah lapang.
16. Indikator Mutu pelayanan
Indikator mutu pelayanan kesehatan adalah suatu ukuran penatalaksanaan pasien atau
keluaran dari pelayanan kesehatan yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan
penampilan pelayanan kesehatan yang diselenggarakan yang disatu pihak dapat
memuaskan para pemakai jasa pelayanan dan dipihak lain tata cara
 penyelenggaraannya sesuai dengan kode etik profesi serta standar yang telah
ditetapkan.

17. Kebijakan Mutu

Kebijakan Mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen organisasi
tentang komitmen organisasi dalam memperhatikan dan mempertimbangkan aspek-
aspek mutu dalam aktifitas keseharian organisasi
 II. SISTEM MANAJEMEN MUTU
DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan umum
Puskesmas Kedu menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen
mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan UKM
maupun UKP, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber
daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar
kebutuhan masyarakat/pelanggan, verikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan, dan verikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil
yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.
B. Pengendalian dokumen dan rekam implementasi
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi :
Dokumen level 1 : Kebijakan
Dokumen level 2 : Pedoman Mutu
Dokumen level 3 : Standar Prosedur Operasional
Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan
sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.

Pengendalian dokumen dan rekam implementasi Puskesmas Kedu:

1. Pengendalian Dokumen Dan Rekam Implementasi Puskesmas adalah sistem
penomoran dan sistem penyimpanan dokumen dan rekam implementasi,
baik dokumen perkantoran maupun dokumen akreditasi Puskesmas.
2. Dokumen Puskesmas adalah semua dokumen yang harus disiapkan
puskesmas yang merupakan regulasi internal yang berlaku di puskesmas.
3. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyaktif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan puskesmas
dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
4. Master dokumen / dokumen induk adalah dokumen akreditasi yang telah
lengkap / telah dinomori, disyahkan dan ditandatangani.
5. Kelompok dokumen adalah kelompok jenis jenis dokumen / rekaman
(contoh kelompok SPO, kelompok rekaman kegiatan ).

A. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan

1. Manajemen Puskesmas dengan kode : ADM,
a. Bab I, (ADM/I),
b. Bab II, (ADM/II),
c. Bab III, (ADM/III),
2. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas dengan kode : UKM,
a. Bab IV, (UKM/IV),
b. Bab V, (UKM/V),
c. Bab VI, (UKM/VI),
3. Pelayanan Klinis dengan kode : UKP,
1. Bab VII, (UKP/VII),
2. Bab VIII, (UKP/VIII),
3. Bab IX, (UKP/IX),
4. Standar Operasional Pelayanan, disingkat : SOP,
5. Daftar tilik, disingkat : DT,
6. Kerangka Acuan disingkat : KA,
7. Surat Keputusan disingkat : SK,
8. Dokumen eksternal disingkat : DE,
9. Pedoman Mutu disingkat : PM,
10. Audit Internal disingkat : AI.
B. Sistem Pembuatan/Penyusunan
1. Sistem pembuatan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan aturan
Pemerintah Daerah Temanggung,
2. Sistem pembuatan dokumen akreditasi sesuai dengan Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama
3. Sistem pembuatan rekam implementasi sesuai aturan yang berlaku di
masing-masing program,

C. Sistem Penomoran
1. Surat masuk dan keluar, Surat Keputusan, Surat Perintah, Surat
Perintah Kerja, Dokumen Pengadaan serta Dokumen Kerjasama
sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Temanggung.
2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan
masing-masing .
3. Urutan penomoran dokumen akreditasi meliputi :Nomor urut
dokumen, Kode dokumen, Jenis dokumen, Jenis pelayanan , Tahun
Pembuatan dokumen
Contoh : 001/ADM/I/PDF/2017
(001 : no urut,ADM: kode dokumen,I: Jenis Dokumen,PDF:
Pendaftaran,2017: Tahun Pembuatan) Penomoran rekam
implementasi sesuai aturan yang berlaku di masing-masing program.

D. Sistem Penyimpanan.
1. Dokumen rekam medis wajib disimpan sekurang-kurangnya dua
tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal atau pindah
tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui,
rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan atau
persetujuan lainnya harus disimpan jangka waktu 10 tahun terhitung
dari tanggal dibuatnya.
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep
harus diberi tanda :
a. Umum : resep umum
b. BPJS : resep BPJS
c. Jamkesda : resep Jamkesda
3. Penyimpanan dokumen / arsip perkantoran sesuai dengan sistem
penyimpanan dokumen / arsip aturan Pemerintah Daerah
Temanggung.
4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing-masing
kelompok pelayanan, sedangkan dokumen induk semua kelompok
pelayanan dan program disimpan di administrasi dan manajemen
(admen).
5. Penyimpanan Rekam implementasi disimpan di masing-masing
penanggung jawab program,

E. Sistem Regulasi dan Akses

1. Dokumen Klinik / Medik menjadi kewenangan dokter / dokter gigi
2. Dokumen perkantoran dan akreditasi menjadi kewenangan Kepala
Puskesmas
3. Rekam Implementasi menjadi kewenangan penanggung jawab
program,

F. Evaluasi
Evaluasi dokumen dilakukan minimal 2 tahun sekali atau jika ada
permasalahan terkait hal tersebut.
 III. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab UKM,
penanggung jawab UKP, dan seluruh karyawan Puskesmas Kedu bertanggung
jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada pedoman mutu ini.

B. Fokus pada sasaran/pasien:

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. Kebijakan mutu:
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus
pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat
keputusan Kepala Puskesmas.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Indikator Kinerja/Mutu.

Indikator mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/ standar pelayanan minimal
yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan
upaya Puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan
harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai
sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan
pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP.
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga.
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
7. Peningkatan mutu pelayanan obat.
8.Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.

E. Tanggung jawab dan wewenang

a. Kepala Puskesmas
1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
2. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis
untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada didalam proses
pelayanan
3. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, sarana, prasarana dan
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
4. Mengesahkan tanggung jawab dan wewenang dari masing-masing jabatan
untuk keberhasilan penerapan sistem manajemen mutu, yang dituangkan
dalam bentuk Tugas Pokok dan Fungsi (Tupoksi).

b. Penanggung jawab Manajemen Mutu

1. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar.
2. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
3. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan.
4. Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki secara terus menerus.
5. Melaporkan hasil kinerja system manajemen mutu kepada Kepala
Puskesmas.
6. Mengupayakan peningkatan kesadaran /pemahaman karyawan dalam system
manajemen mutu.
 7. Membina hubungan dengan pihak eksternal, untuk hal-hal yang berkaitan
dengan system manajemen mutu
8. Menyelenggarakan pelatihan-pelatihan yang diperlukan oleh karyawan
bekerja sama dengan bagian pelatihan.
9. Melakukan program promosi dan komunikasi kepada seluruh karyawan.

c. Tim audit internal

1. Bertanggung jawab dalam menjamin kesesuaian dan efektifitas implementasi
peningkatan mutu
2. Mengkoordinasi, memonitoring kegiatan peningkatan mutu dan kinerja
puskesmas
3. Membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten
dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas Kedu.

d. Penanggung Jawab UKM, UKP, Ka. TU

1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang
berada dibawah tanggung jawabnya.
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang
terkait dengan unit masing-masing.
3. Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus.

e. Seluruh Pegawai
1. Mengimplementasikan tugas sesuai dengan Tupoksi, serta prosedur yang
telah ditetapkan.
2. Melakukan komunikasi internal sesuai dengan media komunikasi yang telah
ditetapkan.

F. Penanggung jawab manajemen mutu

Kepala Puskesmas menunjuk tim manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk
mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan
kinerja pelayanan

G. Tim Audit Internal

Kepala Puskesmas menunjuk tim audit internal yang bertanggung jawab :
1. menjamin kesesuaian dan efektifitas implementasi peningkatan mutu
2. Mengkoordinasi, memonitoring kegiatan peningkatan mutu dan kinerja
puskesmas
3. Membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten
dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas Kedu.

H. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara mini lokakarya, pertemuan, diskusi,
email, wa, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi.

IV. Tinjauan Manajemen:

A. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun.
B. Masukan (input) tinjauan manajemen meliputi :
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian indikator mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap Kebijakan mutu
 8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan
C. Luaran (Output) tinjauan merupakan hasil yang diharap dari tinjauan manajemen
adalah peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan
terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identikasi perubahan-perubahan,
termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.

V. Manajemen Sumber Daya

A. Penyediaan sumber daya

Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan mengenai penyediaan kebutuhan
sumber daya, mencakup infrastruktur, manusia, dan lingkungan kerja untuk penerapan
dan peningkatan sistim manajemen mutu di Puskesmas Kedu.

1. TANGGUNG JAWAB
a. Kepala Puskesmas
Memastikan penyediaan sumber daya yang dibutuhkan, baik manusia, peralatan
maupun infrastruktur yang lain, agar sistem manajemen mutu diterapkan dengan
efektif dan efisien.
b. Penanggung jawab UKM, UKP dan Ka. TU
Mengidentifikasi, memelihara serta meningkatkan mutu sumber daya
yang ada di unitnya masing-masing.
Mengidentifikasi, menerapkan dan memelihara prosedur yang terkait
dengan kepegawaian.
2. KEBIJAKAN
a. Puskesmas Kedu mengidentifikasi, menetapkan dan menyediakan sumber daya
baik manusia, infrastruktur maupun perangkat pendukung lainnya yang
dibutuhkan untuk penerapan dan pemeliharaan sistem manajemen mutu, dengan
menetapkan rencana anggaran biaya dan investasi setiap tahun.
b. Puskesmas Kedu memastikan bahwa dalam penyediaan sumber daya tersebut
selalu mengutamakan tercapainya atau bahkan melebihi kepuasan pelanggan.

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan mengenai manajemen sumber
daya manusia di Puskesmas Kedu.
1. TANGGUNG JAWAB
a. Kepala Puskesmas
Memastikan penempatan karyawan sesuai dengan kompetensi yang
ditetapkan.
Menetapkan kompetensi seluruh pegawai
Melakukan evaluasi terhadap kompetensi koordinator puskesmas
b. Penanggung jawab UKM, UKP dan ka. TU
Melakukan evaluasi terhadap kompetensi pegawai dibawah tanggung
jawabnya
Merekap hasil evaluasi kompetensi seluruh pegawai puskesmas
Menyusun Analisa Kebutuhan pelatihan.
Memelihara catatan Kepegawaian
Mengupdate hasil evaluasi kompetensi secara berkala
c. Seluruh Pegawai
Melaksanakan hal yang berhubungan dengan kepegawaian serta
pelatihan sesuai dengan prosedur pelatihan karyawan.
2. KEBIJAKAN
a. Puskesmas Kedu menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur
penempatan dan pelatihan SDM.
b. Puskesmas Kedu mengidentifikasi kompetensi setiap fungsi jabatan yang
ditinjau dari latar belakang pendidikan, pengalaman kerja, ketrampilan, dan
dituangkan dalam kualifikasi jabatan
C. Infrastruktur
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan tentang sistem identifikasi
penyediaan dan pemeliharaan infrastruktur Puskesmas Kedu.

1. TANGGUNG JAWAB
a. Kepala Puskesmas
Merencanakan dan menyediakan kebutuhan infrastruktur yang dibutuhkan
untuk penerapan standar akreditasi.
b. Pembantu Pejabat Pengurus Barang
Memastikan infrastruktur Puskesmas Kedu berfungsi dengan baik.
Memastikan infrastruktur dipelihara secara berkala.
c. Penanggung jawab UKP dan UKM
Memeriksa hasil pelaksanaan pemeliharaan infrastruktur yang berada dibawah
tanggung jawabnya
d. Pelaksana / petugas
Melaksanakan pemeliharaan infrastruktur yang berada dibawah tanggung
jawabnya berfungsi dengan baik

2. KEBIJAKAN
a. Puskesmas Kedu menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur yang
terkait dengan pengoperasian, pemeliharaan dan perbaikan infrastruktur.
b. Puskesmas Kedu menyediakan, mengidentifikasi dan memelihara fasilitas
yang mencakup gedung, ruang pelayanan, sarana kesehatan yang digunakan
untuk penerapan sistem manajemen mutu.
c. Puskesmas Kedu memastikan semua peralatan komunikasi, infrastruktur
pendukung serta fasilitas gedung berfungsi dan terpelihara dengan baik.
d. Puskesmas Kedu memastikan fasilitas yang disediakan dapat memenuhi fungsi
pelayanan yang diberikan kepada pelanggan, dan menunjang penerapan sistem
manajemen mutu.

D. Lingkungan kerja
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan yang berkaitan dengan
lingkungan kerja di Puskesmas Kedu

1. TANGGUNG JAWAB
a. Kepala Puskesmas
Memfasilitasi kebutuhan sumber daya manusia dan lingkungan kerja fisik
yang dibutuhkan untuk mencapai pemenuhan tingkat layanan prima.
b. Sanitarian
Mengidentifikasi faktor-faktor lingkungan kerja yang diperlukan untuk
mencapai kesesuaian dukungan dan tingkat layanan prima kepada
pelanggan.
Mengelola dan memastikan lingkungan kerja sesuai dengan tingkat
layanan prima.
c. Penaggung jawab UKP dan UKM
Memonitor hasil pelaksanaan pemeliharaan lingkungan
d. Petugas
Melaksanakan pemeliharaan lingkungan sesuai tanggung
Jawabnya

2. KEBIJAKAN
Puskesmas Kedu menetapkan dan mengelola faktor lingkungan kerja yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian layanan, meliputi kenyamanan dalam
bekerja seperti ruang kerja, penerangan, suhu, akses ke dalam ruangan,
 pengelolaan limbah medis dan non medis serta kondisi infrastruktur yang
sesuai untuk memberikan dukungan dan tingkat layanan kepada pelanggan .
Puskesmas Kedu menetapkan dan mengendalikan faktor-faktor yang
mempengaruhi keselamatan kerja pegawai dalam pelayanan kepada pelanggan,
supaya pelayanan prima dapat terus menerus ditingkatkan.
 VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

a. Perencanaan UKM, dan pengukuran kinerja
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan penanggung jawab dalam
penetapan rencana dan pengukuran kinerja UKM di Puskesmas Kedu.

1. TANGGUNG JAWAB
a. Penanggung jawab UKM
Menetapkan, menerapkan dan memelihara rencana mutu UKM untuk
merealisasikan layanan kepada pelanggan.
Menetapkan kriteria pengukuran kinerja sesuai dengan permintaan
dan kebutuhan pelanggan.
b. Semua Petugas pelayanan
Melakukan proses layanan sesuai dengan rencana mutu yang telah
ditetapkan.

2. KEBIJAKAN
a. Puskesmas Kedu merencanakan dan menetapkan proses-proses yang
dipersyaratkan untuk merealisasikan tingkat layanan operasional dan
dukungan yang prima kepada pelanggan, serta konsisten dengan
persyaratan sistem manajemen mutu, yang dituangkan ke dalam rencana
mutu.
b. Puskesmas Kedu menetapkan rencana mutu sebagai satu metode untuk
mencapai sasaran mutu serta persyaratan yang terkait jasa layanan
operasional.
c. Puskesmas Kedu memastikan bahwa rencana mutu untuk merealisasikan
layanan mencakup:
Proses yang dibutuhkan untuk merealisasikan jasa layanan kepada
pelanggan.
Kebutuhan verifikasi, pemantauan proses, pemeriksaan operasional
serta kriteria tingkat layanan yang diberikan kepada pelanggan.
Catatan Mutu yang dibutuhkan sebagai bukti bahwa rencana mutu
telah dipenuhi oleh seluruh petugas pelayanan

b. Pengadaan barang dan jasa

Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan mengenai sistem pengadaan
barang dan jasa di Puskesmas Kedu.

1. TANGGUNG JAWAB
a. Kepala Puskesmas (KPA)
Menetapkan dan mengumumkan RUP
Mengawasi pelaksanaan anggaran
Menetapkan pemenang pengadaan
Pelaporan keuangan
Menyimpan seluruh dokumen pengadaan
Menyelesaikan perselisihan pihak yang diangkat
b. Penanggungjawab UKM, UKP dan TU
Mengusulkan Rencana Anggaran Biaya dan Investasi yang
dibutuhkan untuk tahun berikutnya kepada Kepala Puskesmas
Mengendalikan permintaan / kebutuhan unit sesuai Anggaran Biaya
dan Investasi.
Mengajukan permintaan sesuai kebutuhan
c. Pejabat Pengadaan (PP)
Melaksanakan proses pemilihan barang dan jasa
Menetapkan penyedia barang dan jasa
 Mengusulkan perubahan perencanaan teknis
Menyusun rencana dan melakukan proses pemilihan penyedia
Menetapkan dokumen pengadaan
Mengusulkan tenaga ahli
Membuat laporan proses dan hasil pengadaan
Membuat pertanggungjawaban atas pelaksanaan kegiatan pengadaan
kepada KPA
d. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Mensosialisasikan rencana kegiatan pengadaan
Mengendalikan pelaksanaan kegiatan pengadaan
Melaporkan perkembangan pelaksanaan kegiatan
Menyiapkan dokumen anggaran atas beban pengeluaran
pelaksanaan kegiatan
Melakukan bimbingan dan arahan kepada tim teknis atas kegiatan
yang dilakuakan
Melaporkan RFK 1 dan RFK 2, persediaan barang setiap bulan
Melakukan rekonsiliasi atas pendapatan / belanja yang dikelola
e. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP)
Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan barang dan jasa
sesuai kontrak
Menerima hasil pengadaan barang dan jasa setelah melalui
pemeriksaan atau pengujian
Membuat dan menandatangani Berita Acara Serah Terima Hasil
Pekerjaan
f. Pembantu Pejabat Pengurus Barang
Mencatata seluruh barang milik daerah yang berada di Puskesmas
kedalam KIB, KIR, dan BI
Melakukan pencatatan barang milik daerah yang dipelihara /
diperbaiki dalam kartu pemeliharaan
Mengurus barang milik daerah dalam pemakaian Puskesmas
Meneliti jumlah dan kualitas barang milik daerah yang diterima
sesuai dokumen yang menyertai
Menyiapkan usulan penghapusan BMD yang rusak
Melaksanakan stock opname persediaan dituangkan dalam Berita
acara, sebagai lampiran SPJ Barang
Menyiapkan LBPS dan LBPT Puskesmas
Melakukan rekonsiliasi BMD yang berada dalam penguasaannya

2. KEBIJAKAN
a. Puskesmas Kedu menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur
Pengadaan Barang dan atau jasa.
b. Puskesmas Kedu memastikan pengadaan semua barang/ jasa dilakukan
melalui penyedia yang dipilih dan dievaluasi berdasarkan
kemampuannya untuk menyediakan produk/ jasa.
c. Puskesmas Kedu menetapkan kriteria untuk mengevaluasi kinerja
penyedia sesuai prosedur.
d. Puskesmas Kedu melakukan evaluasi kinerja penyedia, evaluasi
dilakukan setelah proyek diselesaikan, dan hasilnya dicatat untuk
ditindaklanjuti.
e. Puskesmas Kedu memastikan setiap pengadaan telah disetujui dan
berisikan informasi/ spesifikasi tentang produk yang dibeli.
f. Puskesmas Kedu melakukan pemeriksaan, identifikasi, pencatatan dan
inventarisasi terhadap barang/jasa yang sudah dibeli.
c. Penyelenggaraan UKM
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan tentang pengendalian
proses penyelenggaraan UKM dengan memperhatikan hak dan kewajiban
sasaran dan manajemen resiko serta keselamatan di Puskesmas Kedu.

1. TANGGUNG JAWAB
a. Penanggung jawab UKM
Memastikan bahwa proses pengendalian layanan berjalan sesuai
dengan prosedur, SPO atau rencana mutu dengan memperhatikan
hak dan kewajiban sasaran serta manajemen resiko dan
keselamatan.
Memastikan setiap proses terkendali sesuai dengan standar
proses atau SPO yang telah ditetapkan.

2. KEBIJAKAN
a. Puskesmas Kedu menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur
yang terkait dengan pengendalian proses penyelenggaraan upaya
kepada sasaran
b. Puskesmas Kedu merencanakan dan mengendalikan setiap
penyelenggaraan UKM kepada sasaran , dengan cara:
Menyediakan SPO (jika diperlukan)
Menggunakan dan memelihara barang atau alat untuk pelayanan.
Melakukan pengukuran dan pemantauan layanan.
Memperhatikan hak dan kewajiban sasaran
Memperhatikan manajemen resiko dan keselamatan
Mengendalikan proses mulai dari penerimaan pasien sampai
dengan layanan penyerahan .
c. Puskesmas Kedu memvalidasi proses khusus, dengan memastikan
petugas medik memiliki kompetensi yang sesuai serta menetapkan
SPO untuk memastikan tidak terjadi malpraktek
d. Puskesmas Kedu memastikan mampu telusur pasien dengan
menggunakan no. SK, SPO, pendokumentasian Kerangka Acuan,
Daftar hadir dan bukti kegiatan

d. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan indikator kinerja UKM :

UMUM
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan perencanaan pengukuran,
analisa dan peningkatan mutu di Puskesmas Kedu.

1. TANGGUNG JAWAB
a. Penanggung jawab Manajemen Mutu
Menetapkan rencana pengukuran, analisa dan peningkatan mutu
di setiap unit.
Melakukan Pengukuran kepuasan pelanggan secara berkala
Melakukan Analisa hasil survey kepuasan pelanggan
Memberikan umpan balik ke masing- masing unit untuk tindak
lanjut
Melakukan Audit Internal untuk memastikan Sistem Manajemen
Mutu berjalan efekti dan efisien
Melakukan verifikasi hasil tindakan perbaikan temuan audit
b. Penanggung Jawab UKM
Menyusun rencana pengukuran, analisa dan peningkatan mutu.
Melakukan analisa hasil pencapaian Indikator Mutu
 2. KEBIJAKAN
a. Puskesmas Kedu merencanakan dan menetapkan proses
pemantauan, pengukuran, analisa dan peningkatan mutu secara
berkesinambungan untuk:
Memperlihatkan kesesuaian jasa layanan.
Memastikan kesesuaian Sistem Manajemen Mutu
Mencapai peningkatan keefektifan Sistem Manajemen Mutu.

PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN

Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan mengenai pemantauan dan
pengukuran kepuasan sasaran, audit internal serta pemantauan dan pengukuran
proses jasa layanan Puskesmas Kedu.

1. TANGGUNG JAWAB
a. Penanggung Jawab Manajemen Mutu
Menetapkan rencana pengukuran, analisa dan peningkatan mutu
di setiap unit.
Melakukan pengukuran kepuasan pelanggan secara berkala
Melakukan Analisa hasil survey kepuasan pelanggan
Memberikan umpan balik ke masing-masing unit untuk tindak
lanjut
Melakukan Audit Internal untuk memastikan Sistem Manajemen
Mutu berjalan efekti dan efisien
Melakukan verifikasi hasil tindakan perbaikan temuan audit

b. Pengelola pelayanan
Menyusun rencana pengukuran, analisa dan peningkatan mutu.
Melakukan analisa hasil pencapaian Indikator Mutu

2. KEBIJAKAN
a. Puskesmas Kedu menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur
Pengukuran Kepuasan Pelanggan serta prosedur Audit Internal
b. Puskesmas Kedu secara berkala melakukan pengukuran kepuasan
pelanggan
c. Puskesmas Kedu melakukan audit internal secara berkala untuk
melihat kesesuaian penerapan sistem dengan serta efektifitas
penerapannya sesuai dengan standar akreditasi.
d. Puskesmas Kedu memastikan audit internal dilakukan sesuai dengan
prosedur terdokumentasi, termasuk di dalamnya menetapkan
lingkup audit.
Tinjauan audit, frekuensi dan metode audit oleh auditor yang
independent
Audit lanjutan atas tindaklanjut hasil audit periode sebelumnya.
Melakukan tindakan perbaikan sesuai batas waktu yang
dijanjikan atas temuan ketidaksesuaian yang ditemukan selama
audit untuk menghilangkan penyebabnya.
Audit lanjutan termasuk kegiatan verifikasi pelaksanaan tindakan
perbaikan dan pelaporan atas hasil verifikasi, oleh auditor yang
telah mengikuti pelatihan dan atau auditor internal.
e. Puskesmas Kedu melakukan pemantauan proses dengan
mengendalikan parameter proses serta melakukan pengukuran
kinerja proses dengan menggunakan metode statistik yang sesuai.
f. Puskesmas Kedu melakukan pemantauan dan pengukuran
karakteristik layanan, dengan memeriksa persyaratan layanan yang
telah dibuat dengan kriteria keterterimaan yang ditetapkan.
g. Puskesmas Kedu memastikan layanan yang diberikan kepada
pelanggan memenuhi Rencana Mutu yang sudah ditetapkan
PENGENDALIAN
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan tentang hal yang berkaitan
dengan aktivitas penanganan ketidaksesuaian layanan yang terkait dengan layanan
yang diberikan.

1. TANGGUNG JAWAB
a. Penanggung Jawab Manajemen Mutu
Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur penanganan
ketidaksesuaian layanan Puskesmas Kedu.
Melakukan peninjauan, evaluasi dan keputusan atas layanan
Puskesmas Kedu yang tidak sesuai sehingga ketidaksesuaian tersebut
dapat ditangani.
b. Penanggung jawab UKM
Menerapkan pengendalian ketidaksesuaian layanan sesuai dengan
prosedur

2. KEBIJAKAN
a. Puskesmas Kedu menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur
Penanganan Ketidaksesuaian Layanan.
b. Puskesmas Kedu menetapkan ketidaksesuain layanan UKM, mencakup :
Kesalahan data dan jumlah sasaran, kesalahan cakupan, kesalahan jadwal
dsb
c. Puskesmas Kedu menetapkan bahwa jasa layanan yang tidak sesuai
penanganannya, akan diperbaiki sesuai kebutuhan.
d. Puskesmas Kedu melaksanakan identifikasi ulang atas layanan yang
diputuskan untuk diperbaiki.

AUDIT INTERNAL
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan mengenai analisis data di
Puskesmas Kedu Audit Internal dilaksananakan 4 kali dalam setahun.

1. TANGGUNG JAWAB
a. Tim Audit Internal
Menetapkan rencana pengukuran, analisa dan peningkatan mutu di
setiap unit.
Melakukan Pengukuran kepuasan pelanggan secara berkala
Melakukan Analisa hasil survey kepuasan pelanggan
Memberikan umpan balik ke masing- masing unit untuk tindak lanjut
Melakukan Audit Internal untuk memastikan Sistem Manajemen Mutu
berjalan efekti dan efisien
Melakukan verifikasi hasil tindakan perbaikan temuan audit
Menyusun rencana pengukuran, analisa dan peningkatan mutu.
Melakukan analisa hasil pencapaian Indikator Mutu

2. KEBIJAKAN
a. Puskesmas Kedu mengumpulkan, menganalisis data dengan
menggunakan teknik statistik yang sesuai, untuk memastikan efektifitas
dan efisiensi sistem dan untuk menetapkan upaya perbaikan/peningkatan
yang diperlukan oleh masing-masing bidang/bagian atau proses.

b. Puskesmas Kedu melakukan analisis data :

Kepuasan pelanggan
Kesesuaian terhadap layanan
Karakteristik trend layanan sebagai acuan dalam melakukan tindakan
pencegahan
PENINGKATAN BERKELANJUTAN
Pedoman ini mencakup pelaksanaan peningkatan layanan/produk, tindakan
perbaikan dan pencegahan dalam penerapan sistim manajemen mutu di Puskesmas
Kedu

1. TANGGUNG JAWAB
a. Penanggung jawab
Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tindakan
Perbaikan dan Prosedur Tindakan Pencegahan.
b. Penanggung jawab UKM
Mengidentifikasi kebutuhan peningkatan yang ada di bawah tanggung
jawabnya
Memberikan rekomendasi tindakan perbaikan untuk peningkatan
pelayanan
c. Pengelola pelayanan dan petugas
Memberikan masukan kebutuhan untuk peningkatan pelayanan
Menerapkan prosedur Tindakan Perbaikan dan Tindakan Pencegahan
secara terus-menerus untuk melakukan peningkatan.

2. KEBIJAKAN
a. Puskesmas Kedu memfasilitasi peningkatan pelayanan terus menerus
melalui :
Kebijakan mutu
Indikator mutu
Hasil audit
Analisis data
Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan
Tinjauan manajemen
b. Puskesmas Kedu melakukan tindakan perbaikan untuk menghilangkan
penyebab ketidaksesuaian dengan cara :
Mengkaji ketidaksesuaian (termasuk keluhan pelanggan)
Menganalisis penyebab ketidaksesuaian
Mengevaluasi tindakan yang perlu diambil untuk memastikan
ketidaksesuaian tersebut tidak terulang.
Menentukan dan menerapkan tindakan perbaikan
Mencatat hasil tindakan perbaikan.
Mengkaji hasil tindakan perbaikan yang telah diterapkan.
Meninjau efektifitas tindakan perbaikan
c. Puskesmas Kedu melakukan tindakan pencegahan untuk menghilangkan
penyebab potensi ketidaksesuaian dengan cara:
Menganalisis potensi ketidaksesuaian
Mengevaluasi tindakan yang perlu diambil untuk mencegah terjadinya
potensi ketidaksesuaian.
Menentukan dan menerapkan tindakan pencegahan.
Mencatat hasil tindakan pencegahan
Mengkaji hasil tindakan pencegahan yang telah diterapkan.
Meninjau efektifitas Tindakan Pencegahan

e. Penyelenggaraan UKP
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan tentang pengendalian
proses penyelenggaraan UKP dengan memperhatikan hak dan kewajiban
sasaran dan manajemen resiko serta keselamatan di Puskesmas Kedu.
 3. TANGGUNG JAWAB
a. Penanggung jawab UKP
Memastikan bahwa proses pengendalian layanan berjalan sesuai
dengan prosedur dan SPO dengan memperhatikan hak dan
kewajiban sasaran serta manajemen resiko dan keselamatan.
Memastikan setiap proses terkendali sesuai dengan standar
proses atau SPO yang telah ditetapkan.

4. KEBIJAKAN
a. Puskesmas Kedu menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur
yang terkait dengan pengendalian proses penyelenggaraan upaya
kepada sasaran
b. Puskesmas Kedu merencanakan dan mengendalikan setiap
penyelenggaraan UKP kepada sasaran , dengan cara:
Menyediakan SPO (jika diperlukan)
Menggunakan dan memelihara barang atau alat untuk pelayanan.
Melakukan pengukuran dan pemantauan layanan.
Memperhatikan hak dan kewajiban sasaran
Memperhatikan manajemen resiko dan keselamatan
Mengendalikan proses mulai dari penerimaan pasien sampai
dengan layanan penyerahan .
c. Puskesmas Kedu memvalidasi proses khusus, dengan memastikan
petugas medik memiliki kompetensi yang sesuai serta menetapkan
SPO untuk memastikan tidak terjadi malpraktek
d. Puskesmas Kedu memastikan mampu telusur pasien dengan
menggunakan no. SK, SPO, pendokumentasian Kerangka acuan,
Daftar hadir dan bukti kegiatan

f. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan indikator kinerja UKP :

UMUM
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan perencanaan pengukuran,
analisa dan peningkatan mutu di Puskesmas Kedu.

3. TANGGUNG JAWAB
a. Penanggung jawab Mutu
Menetapkan rencana pengukuran, analisa dan peningkatan mutu
di setiap unit.
Melakukan pengukuran kepuasan pelanggan secara berkala
Melakukan analisa hasil survey kepuasan pelanggan
Memberikan umpan balik ke masing- masing unit untuk tindak
lanjut
Melakukan Audit Internal untuk memastikan Sistem Manajemen
Mutu berjalan efekti dan efisien
Melakukan verifikasi hasil tindakan perbaikan temuan audit
b. Penanggung Jawab UKP
Menyusun rencana pengukuran, analisa dan peningkatan mutu.
Melakukan analisa hasil pencapaian Indikator Mutu

4. KEBIJAKAN
a. Puskesmas Kedu merencanakan dan menetapkan proses
pemantauan, pengukuran, analisa dan peningkatan mutu secara
berkesinambungan untuk:
Memperlihatkan kesesuaian jasa layanan.
Memastikan kesesuaian Sistem Manajemen Mutu
Mencapai peningkatan keefektifan Sistem Manajemen Mutu.
PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan mengenai pemantauan dan
pengukuran kepuasan sasaran, audit internal serta pemantauan dan pengukuran
proses jasa layanan Puskesmas Kedu.

3. TANGGUNG JAWAB
a. Penanggung Jawab Manajemen Mutu
Menetapkan rencana pengukuran, analisa dan peningkatan mutu
di setiap unit.
Melakukan pengukuran kepuasan pelanggan secara berkala
Melakukan Analisa hasil survey kepuasan pelanggan
Memberikan umpan balik ke masing-masing unit untuk tindak
lanjut
Melakukan Audit Internal untuk memastikan Sistem Manajemen
Mutu berjalan efekti dan efisien
Melakukan verifikasi hasil tindakan perbaikan temuan audit
b. Pengelola pelayanan
Menyusun rencana pengukuran, analisa dan peningkatan mutu.
Melakukan analisa hasil pencapaian Indikator mutu

4. KEBIJAKAN
a. Puskesmas Kedu menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur
Pengukuran Kepuasan Pelanggan serta prosedur Audit Internal
b. Puskesmas Kedu secara berkala melakukan pengukuran kepuasan
pelanggan
c. Puskesmas Kedu melakukan audit internal secara berkala untuk
melihat kesesuaian penerapan sistem dengan serta efektifitas
penerapannya sesuai dengan standar akreditasi.
d. Puskesmas Kedu memastikan audit internal dilakukan sesuai dengan
prosedur terdokumentasi, termasuk di dalamnya menetapkan
lingkup audit.
Tinjauan audit, frekuensi dan metode audit oleh auditor yang
independent
Audit lanjutan atas tindak lanjut hasil audit periode sebelumnya.
Melakukan tindakan perbaikan sesuai batas waktu yang
dijanjikan atas temuan ketidaksesuaian yang ditemukan selama
audit untuk menghilangkan penyebabnya.
Audit lanjutan termasuk kegiatan verifikasi pelaksanaan tindakan
perbaikan dan pelaporan atas hasil verifikasi, oleh auditor yang
telah mengikuti pelatihan dan atau auditor internal.
e. Puskesmas Kedu melakukan pemantauan proses dengan
mengendalikan parameter proses serta melakukan pengukuran
kinerja proses dengan menggunakan metode statistik yang sesuai.
f. Puskesmas Kedu melakukan pemantauan dan pengukuran
karakteristik layanan, dengan memeriksa persyaratan layanan yang
telah dibuat dengan kriteria keterterimaan yang ditetapkan.
g. Puskesmas Kedu memastikan layanan yang diberikan kepada
pelanggan memenuhi Rencana Mutu yang sudah ditetapkan.

PENGENDALIAN
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan tentang hal yang berkaitan
dengan aktivitas penanganan ketidaksesuaian layanan yang terkait dengan layanan
yang diberikan.
3. TANGGUNG JAWAB
a. Penanggung Jawab Manajemen Mutu
Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Penanganan
Ketidaksesuaian Layanan Puskesmas Kedu.
Melakukan peninjauan, evaluasi dan keputusan atas layanan
Puskesmas traji yang tidak sesuai sehingga ketidaksesuaian tersebut
dapat ditangani.

b. Penanggung jawab UKP

Menerapkan pengendalian ketidaksesuaian layanan sesuai dengan
prosedur

4. KEBIJAKAN
a. Puskesmas Kedu menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur
Penanganan Ketidaksesuaian Layanan.
b. Puskesmas Kedu menetapkan ketidaksesuain layanan UKP, mencakup :
Kesalahan data pasien, kesalahan pemeriksaan, kesalahan diagnosis,
kesalahan pengobatan dsb
c. Puskesmas Kedu menetapkan bahwa jasa layanan yang tidak sesuai
penanganannya, akan diperbaiki sesuai kebutuhan.
d. Puskesmas Kedu melaksanakan identifikasi ulang atas layanan yang
diputuskan untuk diperbaiki.

ANALISA DATA
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan mengenai analisis data di
Puskesmas Kedu

1. TANGGUNG JAWAB
a. Penanggung jawab mutu
Menetapkan rencana pengukuran, analisa dan peningkatan mutu di
setiap unit.
Melakukan Pengukuran kepuasan pelanggan secara berkala
Melakukan Analisa hasil survey kepuasan pelanggan
Memberikan umpan balik ke masing- masing unit untuk tindak lanjut
Melakukan Audit Internal untuk memastikan Sistem Manajemen Mutu
berjalan efekti dan efisien
Melakukan verifikasi hasil tindakan perbaikan temuan audit
b. Koordinator unit
Menyusun rencana pengukuran, analisa dan peningkatan mutu.
Melakukan analisa hasil pencapaian Indikator Mutu

2. KEBIJAKAN
a. Puskesmas Kedu mengumpulkan, menganalisis data dengan
menggunakan teknik statistik yang sesuai, untuk memastikan efektifitas
dan efisiensi sistem dan untuk menetapkan upaya perbaikan/peningkatan
yang diperlukan oleh masing-masing bidang/bagian atau proses.
b. Puskesmas Kedu melakukan analisis data :
Kepuasan pelanggan
Kesesuaian terhadap layanan
Karakteristik trend layanan sebagai acuan dalam melakukan tindakan
pencegahan

PENINGKATAN BERKELANJUTAN
Pedoman ini mencakup pelaksanaan peningkatan layanan/produk, tindakan
perbaikan dan pencegahan dalam penerapan sistim manajemen mutu di Puskesmas
Kedu
TANGGUNG JAWAB
a. Penanggung jawab
Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tindakan
Perbaikan dan Prosedur Tindakan Pencegahan.
b. Penanggung jawab UKP
Mengidentifikasi kebutuhan peningkatan yang ada di bawah tanggung
jawabnya
Memberikan rekomendasi tindakan perbaikan untuk peningkatan
pelayanan
c. Pengelola pelayanan dan petugas
Memberikan masukan kebutuhan untuk peningkatan pelayanan
Menerapkan prosedur Tindakan Perbaikan dan Tindakan Pencegahan
secara terus-menerus untuk melakukan peningkatan.

1. KEBIJAKAN
a. Puskesmas Kedu memfasilitasi peningkatan pelayanan terus menerus
melalui:
Kebijakan mutu
Indikator mutu
Hasil audit
Analisis data
Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan
Tinjauan manajemen
b. Puskesmas Kedu melakukan tindakan perbaikan untuk menghilangkan
penyebab ketidaksesuaian dengan cara :
Mengkaji ketidaksesuaian (termasuk keluhan pelanggan)
Menganalisis penyebab ketidaksesuaian
Mengevaluasi tindakan yang perlu diambil untuk memastikan
ketidaksesuaian tersebut tidak terulang.
Menentukan dan menerapkan tindakan perbaikan
Mencatat hasil tindakan perbaikan.
Mengkaji hasil tindakan perbaikan yang telah diterapkan.
Meninjau efektifitas Tindakan Perbaikan
c. Puskesmas Kedu melakukan tindakan pencegahan untuk menghilangkan
penyebab potensi ketidaksesuaian dengan cara:
Menganalisis potensi ketidaksesuaian
Mengevaluasi tindakan yang perlu diambil untuk mencegah terjadinya
potensi ketidaksesuaian.
Menentukan dan menerapkan tindakan pencegahan.
Mencatat hasil tindakan pencegahan
Mengkaji hasil tindakan pencegahan yang telah diterapkan.
Meninjau efektifitas Tindakan Pencegahan
 VII. PENUTUP

Pedoman Mutu disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Kedu dalam membangun sistem
manajemen mutu baik untuk penyelenggara Unit kesehatan Masyarakat maupun Unit Kesehatan
Perorangan.
Kami menyampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dan
mendukung dalam penyusunanan pedoman mutu. Saran dan kritik yang membangun sangat kami
harapkan guna penyempurnaan pedoman mutu ini.
Semoga dengan penyusunan pedoman mutu ini dapat menjadi acuan bagi Puskesmas
Kedu dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan sehingga pada akhirnya dapat
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat guna mewujudkan Indonesia Sehat.

Kedu, Januari 2016

Kepala Puskesmas Kedu

dr.Jauhari Setyawan
NIP.19670615 200701 1 028