PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CINERE
Jl. Cinere Raya No.30 Kec.Cinere, Kota Depok Kode Pos 16514
Telepon (021) 7548707 Email: puskesmascinere@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS CINERE
NOMOR : 440 /033-1/KPTS/CNR/V/2022

TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN
DI UPTD PUSKESMAS CINERE

KEPALA UPTD PUSKESMAS CINERE,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan dan

keselamatan pasien Puskesmas, perlu disusun rujukan pasien;

b. bahwa sehubungan hal tersebut di atas maka perlu menetapkan

Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cinere tentang Pelayanan
Rujukan di UPTD Puskesmas Cinere;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Tahun 2014 tentang
Keperawatan;
5. Peraturan Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri
Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Mandiri;
8. Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan ;
 9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.01.07/Menkes/1936/2022 tentang Perubahan Atas Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor
Hk.01.07/Menkes/1186/2022 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Keputusan Kepala Puskesmas Kederasan Panjang tentang rujukan

puskesmas sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekurangan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan.

Ditetapkan di : Depok
Pada tanggal : 25 Mei 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS CINERE,

drg. RAHMINA DEWI

Pembina
NIP. 196802252002122003
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CINERE
NOMOR : 440/KPTS/033-1/KPTS/CNR/2022
TANGGAL : 25 MEI 2023

PELAYANAN RUJUKAN

A. Rujukan Eksternal
Merupakan rujukan antar pelayanan yang berbeda tingkatan.
1. Rujukan Eksternal dari tingkat pelayanan yang lebih rendah ke tingkat yang lebih tinggi di
lakukan apabila :
a. Pasien membutuhkan pelayanan yang lebih spesifik atau sub spesialistik
b. Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan
pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan ketenagaan
c. Adapun penyakit-penyakit yang dirujuk dapat disesuaikan dengan kriteria rujukan
yang terdapat dalam panduan praktek klinis
d. Pasien yang dirujuk ke faskes lanjutan harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu
2. Rujukan Eksternal dari tingkat pelayanan yang lebih tinggi ketingkatan yang lebih rendah
di lakukan apabila :
a. Permasalahan pasien dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan yang lebih rendah
sesuai kompetensi dan kewenangan
b. Kompetensi dan kewenangan pelayanan Tingkat I dan Tingkat II lebih baik dalam
melayani pasien
c. Pasien memerlukan pelayanan lanjutan yang dapat ditangani oleh tingkatan
pelayanan yang lebih rendah dan untuk alasan kemudahan, efisiensi dan
pelayanan jangka panjang.
d. Rujukan di UPTD Puskesmas Cinere terdiri dari rujukan umum dimana pasien
tidak memiliki jaminan kesehatan BPJS dan memerlukan rujukan secara vertikal
atau horizontal yang wajib diisi oleh tenaga medis mengenai identitas pasien yang
dirujuk, diagnosa, dan terapi yang sudah diberikan di faskes satu yang wajib
ditandatangani oleh tenaga medis yang merujuk dan dicap basah puskesmas,
dan rujukan BPJS yang dimana petugas faskes pertama wajib menginput data
pasien yang dirujuk secara sistem online BPJS sesuai RS yang dituju dan
kemudian surat rujukan online BPJS di keluarkan oleh faskes pertama dan ditanda
tangani oleh dokter faskes pertama serta di cap basah puskesmas untuk diserahkan
ke RS Rujukan yang dituju
e. Untuk rujukan online BPJS memiliki masa berlaku 3 bulan yang wajib
diperpanjang kembali oleh pasien untuk melanjutkan proses pengobatan di RS
dengan syarat melampirkan surat kontrol dari RS yang
 bersangkutan yang berisi identitas pasien, tanggal kontrol dan diagnosis medis
f. Jika pasien sudah stabil dan dikembalikan oleh RS Rujukan ke faskes satu,
petugas kesehatan di faskes satu mengecek ulang surat rujukan balik dan
melakukan kajian ulang sebagai tindak lanjut pasien yang dirujuk balik dan
mengikuti arahan terapi yang diberikan RS Rujukan dan melakukan evaluasi
secara berkala kepada pasien
g. Jika dalam pengkajian ulang kondisi pasien ditemui tidak stabil, maka petugas
kesehatan di faskes satu dapat merujuk kembali pasien ke RS Rujukan untuk
penanganan kesehatannya kembali
B. Rujukan Internal merupakan rujukan antara pelayanan dalam satu tingkatan
1. Rujukan internal dilakukan apabila perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan
sesuai kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan ketenagaan yang
sifatnya sementara atau pasien membutuhkan kolaborasi pemeriksaan dan asuhan
kesehatan yang terpadu
2. Pelayanan rujukan internal di UPTD Puskesmas Cinere memakai formulir konsultasi
internal sebagai bukti komunikasi antar profesi di unit pelayanan UPTD Puskesmas
Cinere dalam pelayanan kesehatan terpadu

KEPALA UPTD PUSKESMAS CINERE

drg. RAHMINA DEWI

Pembina
NIP. 196802252002122003