PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUDIANG
Jl. Goa Ria KM 18 Kel. Pai, Kec. Biringkanaya,Kota Makassar 90241
Telp. 0411-4832266, email: puskesmassudiang9@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUDIANG

Nomor : SK/UKP/ ..../ PKM-SDG/2023
TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN
DI UPT PUSKESMAS SUDIANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS SUDIANG

Menimbang : a. bahwa puskesmas adalah salah satu sarana Kesehatan yang

memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran
yang sangat penting dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat ;
b. bahwa Rujukan Pasien sebagai bagian integral dari pelayanan kesehatan
harus diselenggarakan secara bermutu,merata dan terjangkau sangat
diperlukan untuk mendukung pelayanan kesehatan yang baik di UPT
Puskesmas Sudiang :
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana pada huruf a dan huruf b,
perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sudiang tentang
Rujukan Pasien di UPT Puskesmas Sudiang;
Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36

Mengingat : 1. Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063) ;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4
/MENKES/SK/X/2019 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten / Kota;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
4. Nomor 34 Tahun 2022 Tentang Akteditasi Fasilitas Kesahatan Tingkat
Pertama;
5. Tentang Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan
Masyarakat pada Dinas Kesehatan.
6. Rujukan kasus yang memerlukan standart kompetensi tertentu

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUDIANG MAKASSAR TENTANG

PELAYANAN RUJUKKAN
KESATU : Kebijakan Rujukan Pasien sebagaimana yang tercantum dalam lampiran
merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat Keputusan ini.
KEDUA : Keputusan tersebut akan dijelaskan sebagaimana tercantum dalam lampiran.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya ;

Ditetapkan di Makassar
Pada tanggal 02 Januari 2023
KEPALA UPT PUSKESMAS SUDIANG

ANWAR UMAR
 Lampiran : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sudiang
Tentang : Pelayanan Rujukan di UPT Puskesmas Sudiang
NOMOR : / PKM-SDG/ /I/2023
TANGGAL : 02 JANUARI 2023

A. Kebijakan Rujukan Pasien

1. Rujukan Eksternal merupakan rujukan antar pelayanan yang berbeda tingkatan,
a. Rujukan internal dari Tingkat pelayanan yang lebih rendah ketingkat yang lebih tinggi
dilakukan apabila;
a) Pasien membutuhkan pelayanan yang lebih spesifik atau sub spesialistik
b) Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan
kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas,peralatan dan ketenangan.
b. Rujukan Eksternal dari tingkat pelayanan yang lebih tinggi ketingkatan yang lebih
rendah dilakukan apabila:
a) Permasalahan pasien dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan yang lebih
rendah sesuai kompetensi dan kewenangan
b) Kompetensi dan kewenangan pelayanan Tingkat I dan Tingakat II lebih baik
dalam melayani pasien
c) Pasien memerlukan pelayanan lanjutan yang dapat ditangani oleh tingkatan
pelayanan yang lebih rendahdan untuk alasan kemudahan, efesiensi dan
pelayanan jangka panjang
2. Rujukan internal merupakan rujukan antara pelayanan dalam satu tingkatan
a. Rujukan Internal dilakukan apabila perujuk tidak dapat memberikan pelayanan Kesehatan
sesuai kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan ketenangan yang
bersifat sementara,
B. Sistem Pelayanan Rujukan
1. Prosedur Rujukan Pasien dari Puskesmas ke Rumah Sakit ( RS )
a. Prosedur Klinis
1. Melakukan anamnesis , pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medik untuk
menentukan diagnosis utama dan diagnosis banding.
2. Menmberikan Tindakan stabilisasi sesuai kasus berdasarkan Standar prosedur
Operasional (SPO).
3. Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan dan memastikan bahwa unit pelayanan
tujuan dapat menerima pasien
4. Untuk pasien gawat darurat harus didampingi tenanga Kesehatan yang kompeten
dibidangnnya dan mengetahui kondisi pasien.
5. Pasien (pada Point 4) diantar dengan kendaraan ambulans dan diserah terimakan
oleh petugas, agar petugas, agar petugas dan kendaraan pengantar tetap menunggu
sampai pasien di IGD mendapat kepastian pelayanan ,apakah akan dirujuk atau
ditangani difasilitas pelayanan Kesehatan setempat.
6. Rujukan kasus yang memerlukan standart kompetensi tertentu (sub spesialis)
Pemberi Pelayanan Kesehatan tingkat I (Puskesmas,Dokter Praktek, Bidan Praktek,
 Klinik) dapat merujuk langsung ke rumah sakit rujukan yang memiliki kompetensi
tersebut.
b. Prosedur Administratif
1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan medis.
2. Membuat rekam medis pasien
3. Menjelaskan/ memberikan Informed Consent (persetujuan/ penolakan rujukan)
4. Membuat surat rujukan pasien rangkap 3, lembar pertama dikirim ke tempat rujukan
bersama pasien yang bersangkutan. Lembar kedua untuk surat rujukan balik ke
puskesmas, dan yang ke 3 untuk arsip pasien.
5. Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien
6. Menyiapkan sarana transportasi
7. Menghubungi rumah sakit yang akan dituju dengan menggunakansarana komunikasi
dan menjelaskan kondisi pasien.
8. Pengiriman dan penyerahan pasien disertai surat rujukan ke tempat rujukan yang
dituju.
c. Prosedur Operasional menerima rujukan balik pasien.
1. Prosedur Klinis :
a. Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh Rumah Sakit yang
terakhir merawat pasien tersebut
b. Melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat danmemantau
kondisi klinis pasien sampai sembuh.
2. Prosedur Administratif :
a. Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di buku register
pasien rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien yang
bersangkutan dan memberi tanda tanggal / jam telah ditindaklanjuti
3. Prosedur Pengelolaan pasien di ambulans
a. Pasien yang dirujuk didampingi oleh petugas kesehatan yang mampu mengawasi
dan antisipasi kegawatdaruratan.
b. Di dalam ambulan tersedia sarana prasarana life saving ( sesuai kondisi pasien ).
c. Adanya komunikasi antar petugas yang ada di ambulan dengan rumah sakit
perujuk.
d. Pengoperasian mobil ambulan sesuai aturan lalu lintas.
e. Perkembangan dan tindakan yang diberikan terhadap pasien di dalam ambulance
dicatat dalam catatan perkembangan pasien/surat rujukan.
2. Prosedur sistem informasi rujukan dari Puskesmas ke Rumah Sakit :
a. Surat Rujukan
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain.Informasi kegiatan
rujukan pasien dibuat oleh petugas kesehatan pengirim dan dicatat dalam surat rujukan
pasien yang dikirimkan kedokter tujuan rujukan, yang berisikan antara lain: no rujukan,
nama puskesmas/dokter keluarga, nama kabupaten/kota, nama pasien yang dirujuk,
status jaminan kesehatan yang dimiliki pasien baik pemerintah maupun swasta, diagnosa,
tindakan dan obat yang telah diberikan, termasuk pemeriksaan penunjang
 diagnostik,kemajuan pengobatan, nama dan tandatangan dokter/bidan yang memberikan
pelayanan serta keterangan tambahan yang dianggap perlu dan penting.
b. Balasan Rujukan
Informasi balasan rujukan dibuat oleh dokter yang telah merawat pasien rujukan tulisan
balasan rujukan harus jelas dan dapat dibaca oleh petugas kesehatan di Puskesmas.
Surat balasan rujukan yang dikirimkan kepada pengirim pasien rujukan, memuat : nomor
surat, tanggal, status jaminan kesehatan yang dimiliki, tujuan rujukan penerima, nama
dan identitas pasien, hasil diagnosa setelah dirawat, kondisi pasien saat keluar dari
perawatan dan tindak lanjut yang diperlukan. (format surat balasan rujukan terlampir).
c. Rujukan Spesimen
Informasi rujukan spesimen dibuat oleh pihak pengirim dengan mengisi surat rujukan
spesimen, yang berisikan antara lain : nomor surat, tanggal, status jaminan kesehatan
yang dimiliki, tujuan rujukan penerima, jenis/bahan/asal spesimen, nomor spesimen yang
dikirim, tanggal pengambilan spesimen, jenis pemeriksaan yang diminta, nama dan
identitas pasien, serta diagnosis klinis

Ditetapkan di Makassar
Pada tanggal 02 Januari 2023
KEPALA UPT PUSKESMAS SUDIANG

ANWAR UMAR