PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS KETAPANG
Jalan Raya Ketapang Daya, Kec. Ketapang Telp. 082132116487
Email: pkm-ketapang@sampangkab.go.id, Website: pkm ketapang.sampangkab.go.id
SAMPANG (69261)

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KETAPANG

NOMOR : 440/ ....../434.203.200.11/SK.UKP.VII/2018

TENTANG
RUJUKAN PUSKESMAS

KEPALA UPTD PUSKESMAS KETAPANG,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas sebagai salah satu sarana kesehatan

yang memberikan  pelayanan kesehatan kepada masyarakat
memiliki peran yang sangat penting dalam meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat;
b. bahwa Rujukan Pasien sebagai bagian integral dari
pelayanan kesehatan harus diselenggarakan secara
bermutu, merata dan terjangkau sangat diperlukan untuk
mendukung pelayanan kesehatan yang baik;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Ketapang
tentang Rujukan Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KETAPANG

TENTANG RUJUKAN PUSKESMAS.
KESATU : Untuk kelancaran sistem pengelolaan rujukan di UPTD
Puskesmas Ketapang dibuat Pedoman sistem rujukan
sebagaimana terlampir yang merupakan bagian yang tak
terpisahkan dari keputusan ini;
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
KETIGA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini akan diadakan perbaikan dan perhitungan
kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ketapang
pada tanggal : 05 Maret 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS KETAPANG,

dr. RABBI NATIQAH

Penata Tk I
NIP. 19880404 201503 2 001
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
KETAPANG NOMOR : 440/
....../434.203.200.11/SK.UKP.VII/2018
TENTANG RUJUKAN PUSKESMAS

PEDOMAN RUJUKAN PUSKESMAS

I. JENIS RUJUKAN
1. Rujukan Internal
Rujukan dari dalam puskesmas dan jejaringya, termasuk rujukan antar
Ruang Pelayanan di Puskesmas, dari pustu atau polindes ke Puskesmas
2. Rujukan Eksternal
Rujukan dari Puskesmas ke Puskesmas/RS rujukan

II. PROSEDUR STANDAR MERUJUK PASIEN

a. Prosedur Klinis
1. Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
medik untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.
2. Memberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus.
3. Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan.
4. Untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas Medis/Paramedis
yang kompeten dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien
5. Apabila pasien diantar dengan kendaraan Puskesmas keliling atau
ambulans, agar petugas dan kendaraan tetap menunggu pasien di IGD
tujuan sampai ada kepastian pasien tersebut mendapat pelayanan dan
kesimpulan dirawat inap atau rawat jalan.
b. Prosedur Administratif
1.Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.
2.Membuat catatan rekam medis pasien.
3.Memberikan Informed Consent (persetujuan/penolakan rujukan).
4.Membuat surat rujukan pasien rangkap 2.
a) Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang
bersakutan.
b) Lembar kedua disimpan sebagai arsip. Mencatat identitas pasien pada
buku register rujukan pasien.
5.Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin
komunikasi dengan tempat tujuan rujukan.
6.Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan
administrasi yang bersangkutan
 c. Monitoring
Proses monitoring pada pasien rujukan wajib dilakukan, menggunakan
lembar observasi yang telah disediakan di Puskesmas Ketapang.

III. PROSEDUR STANDAR MENERIMA RUJUKAN PASIEN

a. Prosedur Klinis
1. Segera menerima dan melakukan stabilisasi pasien rujukan.
2. Setelah stabil, meneruskan pasien ke ruang perawatan elektif untuk
perawatan selanjutnya atau meneruskan ke sarana kesehatan yang lebih
mampu untuk dirujuk lanjut.
3. Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien..
b. Prosedur Administratif
1. Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien yang telah
diterima untuk ditempelkan di kartu status pasien.
2. Apabila pasien tersebut dapat diterima kemudian membuat tanda terima
pasien sesuai aturan masing-masing sarana.
3. Mengisi hasil pemeriksaan dan pengobatan serta perawatan pada kartu
catatan medis dan diteruskan ke tempat perawatan selanjutnya sesuai
kondisi pasien.
4. Membuat informed consent (persetujuan tindakan, persetujuan rawat
inap atau pulang paksa).
5. Segera memberikan informasi tentang keputusan tindakan/perawatan
yang akan dilakukan kepada petugas/keluarga pasien yang mengantar.
6. Apabila tidak sanggup menangani (sesuai perlengkapan Puskesmas),
maka harus merujuk ke Fasilitas Kesehatan Lanjutan.
7. Mencatat identitas pasien di buku register yg ditentukan.

IV. PROSEDUR STANDAR MEMBALAS RUJUKAN PASIEN

a. Prosedur Klinis
1. Puskesmas yang menerima rujukan pasien wajib mengembalikan pasien
ke Polindes/Poskesdes pengirim setelah dilakukan proses antara lain:
a) Sesudah pemeriksaan medis, diobati dan dirawat tetapi penyembuhan
selanjutnya perlu di follow up oleh Puskesmas/Polindes/Poskesdes
pengirim.
b) Sesudah pemeriksaan medis, diselesaikan tindakan kegawatan klinis,
tetapi pengobatan dan perawatan selanjutnya dapat dilakukan di
Rumah Sakit/Puskesmas/Polindes/Poskesdes pengirim.
 2. Melakukan pemeriksaan fisik dan mendiagnosa bahwa kondisi pasien
sudah memungkinkan untuk keluar dari perawatan Puskesmas tersebut
dalam keadaan :
a) Sehat atau Sembuh.
b) Sudah ada kemajuan klinis dan boleh rawat jalan.
c) Belum ada kemajuan klinis dan harus dirujuk ke tempat lain.
d) Pasien sudah meninggal.
3. Puskesmas yang menerima rujukan pasien harus memberikan
laporan/informasi medis/balasan rujukan kepada
Pustu/Polindes/Poskesdes pengirim pasien mengenai kondisi klinis
terahir pasien apabila pasien keluar dari Puskesmas.
b. Prosedur Administratif
1. Puskesmas yang merawat pasien berkewajiban memberi surat balasan
rujukan untuk setiap pasien rujukan yang pernah diterimanya kepada
Rumah Sakit/Puskesmas/Polindes/Poskesdes yang mengirim pasien
yang bersangkutan.

2. Surat balasan rujukan boleh dititip melalui keluarga pasien yang

bersangkutan dan untuk memastikan informasi balik tersebut diterima
petugas kesehatan yang dituju, dianjurkan berkabar lagi melalui sarana
komunikasi yang memungkinkan seperti telepon, handphone, faksimili
dan sebagainya.

V. PROSEDUR STANDAR MENERIMA BALASAN RUJUKAN

a. Prosedur Klinis
1. Melakukan kunjungan rumah pasien dan melakukan pemeriksaan fisik.
2. Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh Rumah
Sakit/Puskesmas yang terakhir merawat pasien tersebut.
3. Melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan
memantau (follow up) kondisi klinis pasien sampai sembuh.
b. Prosedur Administratif
1. Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di
buku register pasien rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam
medis pasien yang bersangkutan dan memberi tanda tanggal/jam telah
ditindaklanjuti.
2. Segera memberi kabar kepada dokter pengirim bahwa surat balasan
rujukan telah diterima.
VI. PERSIAPAN RUJUKAN EMERGENSI
1. Persiapan Tenaga Kesehatan, pastikan pasien dan keluarga didampingi oleh
minimal dua tenaga kesehatan (dokter dan/atau perawat) yang kompeten dan
memiliki kemampuan untuk tatalaksana kegawatdaruratan medis, maternal
dan perinatal.
2. Persiapan Keluarga, beritahu pasien dan keluarga pasien tentang kondisi
terakhir pasien, serta alasan mengapa perlu dirujuk. Anggota keluarga yang
lain harus ikut mengantar pasien ke tempat rujukan.
3. Persiapan Surat, beri surat pengantar ke tempat rujukan, berisi identitas
pasien, alasan rujukan, tindakan dan obat–obatan yang telah diberikan pada
pasien.
4. Persiapan Alat, bawa perlengkapan alat dan bahan yang diperlukan.
5. Persiapan Obat, membawa obat–obatan esensial yang diperlukan selama
perjalanan merujuk.
6. Persiapan Kendaraan, persiapkan kendaraan yang cukup baik, yang
memungkinkan pasien berada dalam kondisi yang nyaman dan dapat
mencapai tempat rujukan secepatnya.

Ditetapkan di : Ketapang
pada tanggal : 05 Maret 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS KETAPANG,

dr. RABBI NATIQAH

Penata Tk I
NIP. 19880404 201503 2 001