LOGO PEMERINTAH KABUPATEN

PEMDA MERANGIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDERASAN PANJANG
Jalan Dubalang Gayo Kederasan Panjang No......Telp........Kode Pos 373511

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEDERASAN PANJANG

NOMOR :824 //KP-UKP/2018

TENTANG
RUJUKAN PUSKESMAS

KEPALA PUSKESMAS KEDERASAN PANJANG

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan dan

keselamatan pasien Puskesmas, perlu disusun rujukan pasien baik
yang emergency maupun yang non emergency;

b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas maka perlu

menetapkan surat Keputusan Kepala Puskesmas Kederasan
Panjang tentang susunan Rujukan pasien di Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun

2014 tentang pusat kesehatan Masyarakat;

3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEDERASAN PANJANG

TENTANG RUJUKAN PUSKESMAS

KESATU : Keputusan Kepala Puskesmas Kederasan Panjang tentang rujukan

puskesmas sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini;
KEDUA : Keputusaniniberlakusejaktanggalditetapkandanapabilaterdapatkekelir
uandalamkeputusanini,
akandilakukanperubahansebagaimanamestinya;

Ditetapkan di, Kederasan Panjang

Pada tanggal, Januari 2018

KEPALA PUSKESMAS
KEDERASAN PANJANG

dr.H.IRWAN KURNIAWAN
PENATA TK.I III/D
NIP. 197809182009041001
 KEPALA PUSKESMAS KEDERASAN PANJANG
NOMOR :824 //KP-UKP/2018
TENTANG
PENETAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
KEDERASAN PANJANG

1. Prosedur Rujukan Pasien dari Puskesmas ke RS

A. Prosedur Klinis

• Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medik untuk

menentukan diagnosis utama dan diagnosis banding.
• Memberikan tindakan stabilisasi sesuai kasus berdasarkan Standar Prosedur
Operasional (SPO).
• Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan dan memastikan bahwa unit pelayanan
tujuan dapat menerima pasien
• Untuk pasien gawat darurat harus didampingi tenaga kesehatan yang kompeten
dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien.
• Pasien (pada point 4) diantar dengan kendaraan ambulans dan diserah terimakan oleh
petugas, agar petugas dan kendaraan pengantar tetap menunggu sampai pasien di IGD
mendapat kepastian pelayanan, apakah akan dirujuk atau ditangani di fasilitas
pelayanan kesehatan setempat.
• Rujukan kasus yang memerlukan standart kompetensi tertentu (spesialis) Pemberi
Pelayanan Kesehatan tingkat I (Puskesmas) dapat merujuk langsung ke rumah sakit
rujukan yang memiliki kompetensi tersebut

B. Prosedur Administratif:

• Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan medis.

• Membuat rekam medis pasien.
• Menjelaskan/memberikan Informed Consernt (persetujuan/penolakan rujukan)
• Membuat surat rujukan pasien rangkap 3, lembar pertama dikirim ke tempat rujukan
bersama pasien yang bersangkutan. Lembar kedua untuk surat rujukan balik ke
puskesmas, dan yang ke 3 untuk arsip pasien.
• Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien.
• Menyiapkan sarana transportasi
• Menghubungi rumah sakit yang akan dituju dengan menggunakan sarana komunikasi
dan menjelaskan kondisi pasien.
• Pengiriman dan penyerahan pasien disertai surat rujukan ke tempat rujukan yang dituju.
C. Prosedur Operasional menerima rujukan balik pasien.
1. Prosedur Klinis:

• Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh Rumah Sakit yang terakhir
merawat pasien tersebut.
• Melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan memantau
kondisi klinis pasien sampai sembuh.

2. Prosedur Administratif:
Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di buku register
pasien rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien yang
bersangkutan dan memberi tanda tanggal / jam telah ditindaklanjuti.

3. Prosedur Pengelolaan pasien di ambulans

• Pasien yang dirujuk didampingi oleh petugas kesehatan yang mampu mengawasi
dan antisipasi kegawatdaruratan.
• Di dalam ambulan tersedia sarana prasarana life saving ( sesuai kondisi pasien ).

• Adanya komunikasi antar petugas yang ada di ambulan dengan rumah sakit perujuk.
• Pengoperasian mobil ambulan sesuai aturan lalu lintas.

• Perkembangan dan tindakan yang diberikan terhadap pasien di dalam ambulance

dicatat dalam catatan perkembangan pasien/surat rujukan

4. Prosedur sistem informasi rujukan dari Puskesmas ke Rumah Sakit:

a. Surat Rujukan
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain. Informasi
kegiatan rujukan pasien dibuat oleh petugas kesehatan pengirim dan dicatat dalam
surat rujukan pasien yang dikirimkan ke dokter tujuan rujukan, yang berisikan antara
lain: no rujukan, nama puskesmas/dokter keluarga, nama kabupaten/kota, nama
pasien yang dirujuk, status jaminan kesehatanyang dimiliki pasien baik pemerintah
maupun swasta, diagnosa, tindakan dan obat yang telah diberikan, termasuk
pemeriksaan penunjang diagnostik,kemajuan pengobatan, nama dan tandatangan
dokter/bidan yang memberikan pelayanan serta keterangan tambahan yang
dianggap perlu dan penting.

b. BalasanRujukan
Informasi balasan rujukan dibuat oleh dokter yang telah merawat pasien rujukan
tulisan balasan rujukan harus jelas dan dapat dibaca oleh petugas kesehatan di
Puskesmas. Surat balasan rujukan yang dikirimkan kepada pengirim pasien rujukan,
memuat : nomor surat, tanggal, status jaminan kesehatan yang dimiliki, tujuan
rujukan penerima, nama dan identitas pasien, hasil diagnosa setelah dirawat, kondisi
pasien saat keluar dari perawatan dan tindak lanjut yang diperlukan. (format surat
balasan rujukan terlampir).
 kelayakan untuk pemeriksaan.
O Memastikan bahwa spesimen yang diterima tersebut layak untuk diperiksa

sesuai dengan permintaan yang diinginkan.

O Mengerjakan pemeriksaan laboratoris atau patologis dan penunjang
diagnostik lainnya dengan mutu standar dan sesuai dengan jenis dan cara
pemeriksaan yang diminta oleh pengirim.
• Prosedur Administratif
O Meneliti isi surat rujukan spesimen dan penunjang diagnostik lainnya yang

diterima secara cermat dan jelas termasuk nomor surat dan jaminan kesehatan
baik pemerintah maupun swasta, informasi pemeriksaan yang diinginkan,
identitas pasien dan diagnosa sementara serta identitas pengiriman
O apabila specimen yang diterima tidak layak, maka spesimen tersebut
dikembalikan.
O Mencacat informasi yang diperlukan di buku register / arsip yang telah
ditentukan masing-masing instansinya.
O Memastikan kerahasiaan pasien terjamin.

O Mengirimkan hasil pemeriksaan tersebut secara tertulis dengan format

standar masing-masing sarana kepada pimpinan institusi pengirim.

Ditetapkan di, Kederasan Panjang

Pada tanggal, Januari 2018

KEPALA PUSKESMAS
KEDERASAN PANJANG

dr.H.IRWAN KURNIAWAN
PENATA TK.I III/D
NIP. 197809182009041001