PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN RAWAT

JALAN
No Dokumen : 114/SOP-UKP/XI/2017
No Revisi :
SOP Tanggal Terbit : 02 November 2017
Halaman : 1 dari 2
PUSKESMAS dr. Ainsyah Harun
SIPATANA NIP : 19820811 201001 2 004
1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah langkah yang harus dilakukan sebelum
merujuk pasien ke Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL).
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk merujuk pasien ke FKRTL.

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor 004/SK/PKM-S/IX/2017 tentang Kebijakan Pelayanan

Klinis Puskesmas Sipatana
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
4. Referensi Pelayanan Kesehatan Perorangan.
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI no 514 tahun 2015 tentang Panduan Praktik
Klinik bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
5. Prosedur Alat dan Bahan :
1. Alat Tulis Kantor
2. Rekam Medis
1. Petugas memberi penjelasan alasan pasien dirujuk pada pasien / keluarga
pasien,
2. Petugas memberikan informasi pilihan fasilitas rujukan yang dapat melayani
pasien,
3. Petugas menanyakan kepada pasien dan keluarga pasien tentang keputusan
mereka,
4. Petugas membuat dan melengkapi surat persetujuan rujukan untuk pasien
6. Langkah- yang bersedia dirujuk atau surat penolakan rujukan bagi pasien yang tidak
langkah bersedia dirujuk,
5. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil saat dirujuk
 Petugas memberi penjelasan
alasan pasien dirujuk pada
pasien / keluarga pasien

Petugas memberikan informasi pilihan fasilitas

rujukan yang dapat melayani pasien

Petugas menanyakan kepada pasien dan

keluarga pasien tentang keputusan mereka
7. Bagan Alir

Petugas membuat dan melengkapi surat

persetujuan rujukan untuk pasien yang bersedia
dirujuk atau surat penolakan rujukan bagi pasien
yang tidak bersedia dirujuk

Petugas memastikan pasien dalam

kondisi stabil saat di rujuk

8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
Pemeriksaan Umum, Kesehatan Gigi dan Mulut, KIA-KB, Ruang MTBS, Persalinan,
9. Unit Terkait
UGD/ Ruang Tindakan
10. Dokumen
Terkait
11. Rekaman
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Historis
perubahan