RUJUKAN PASIEN

No Dokumen : 110/SOP-UKP/XI/2017
No Revisi :
SOP Tanggal Terbit : 02 November 2017
Halaman : 1 dari 2
PUSKESMAS dr. Ainsyah Harun
SIPATANA NIP : 19820811 201001 2 004
1. Pengertian Rujukan pasien adalah langkah-langkah pelimpahan tugas dan tanggung jawab
pelayanan kesehatan pada pasien yang tidak dapat ditangani di Puskesmas Sipatana.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk melakukan perencanaan pelaksanaan rujukan pasien.

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor 004/SK/PKM-S/IX/2017 tentang Kebijakan Pelayanan

Klinis Puskesmas Sipatana
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan.
4. Referensi 2. Keputusan Menteri Kesehatan No. 514 Tahun 2015 tentang Panduan Praktik
Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.
3. Peraturan Gubernur no 95 tahun 2015 tentang Sistem Rujukan Perorangan di
Provinsi Gorontalo
5. Prosedur Alat dan Bahan :
1. Alat Tulis Kantor
2. Informed Consent
3. Surat Rujukan
1. Petugas memastikan bahwa dalam rencana layanan medis, pasien tidak dapat
ditangani di Puskesmas Sipatana,
2. Petugas memberikan informasi kepada pasien berupa :
a. Alasan pasien dirujuk,
b. Risiko yang mungkin timbul jika pasien tidak dirujuk,
c. Fasilitas kesehatan yang bisa menjadi tujuan rujukan berdasarkan
6. Langkah-
regionalisasi dan unit pelayanan yang akan dituju,
langkah
d. Waktu pelaksanaan rujukan.
3. Petugas meminta persetujuan pasien dengan menandatangani form Informed
Consent,
4. Petugas menyiapkan surat rujukan yang berisi identitas pasien dan resume
pasien sesuai status kepesertaan pasien,
5. Jika pasien menolak, maka petugas melakukan informed Consent dengan
menjelaskan :
 a) Risiko penolakan
b) Siapa yang bertanggung jawab
c) Alternatif tindakan
6. Petugas meminta pasien dan saksi menandatangani informed Consent
7. Petugas mendokumentasikan dalam rekam medik

Memastikan bahwa pasien tidak

dapat di tangani di puskesmas

Memberikan penjelasan kepada pasien

tentang alasan di rujuk, fasilitas kesehatan
tujuan rujukan, waktu pelaksanaan rujukan

7. Bagan Alir Meminta persetujuan pasien

Petugas menyiapkan surat rujukan

Meminta pasien dan saksi

menandatangani informed consent

Mendokumentasikan dalam
rekam medik

8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
Pendaftaran dan rekam medis,Pemeriksaan Umum, Kesehatan Gigi dan Mulut, KIA-KB,
9. Unit Terkait
MTBS, UGD/ Ruang Tindakan
10. Dokumen Rekam Medik
Terkait
11. Rekaman
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Historis
perubahan