RUJUKAN PASIEN GAWAT DARURAT DARI

PUSKESMAS KE RUMAH SAKIT

No Dokumen : 115/SOP-UKP/XI/2017
No Revisi :
SOP Tanggal Terbit : 02 November 2017
Halaman : 1 dari 2
PUSKESMAS dr. Ainsyah Harun
SIPATANA NIP : 19820811 201001 2 004
1. Pengertian Langkah - langkah rencana pelaksanaan layanan klinis pasien rujukan gawat darurat
sesuai kompetensi
2. Tujuan Sebagai acuan untuk melakukan perencanaan pelaksanaan rujukan pasien gawat
darurat dari Puskesmas ke Rumah Sakit (RS) jika diperlukan.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor 004/SK/PKM-S/IX/2017 tentang Kebijakan Pelayanan
Klinis Puskesmas Sipatana
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan RI no 514 tahun 2015 tentang Panduan Praktik Klinik
bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.

5. Prosedur Alat dan Bahan :

1. Alat Tulis Kantor
2. Ambulans
Prosedur Klinis:
1. Petugas memastikan bahwa pasien perlu dilakukan rujukan emergensi,
2. Memberikan tindakan stabilisasi sesuai kasus berdasarkan Standar Operasional
Prosedur (SOP),
3. Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan dan memastikan bahwa unit
pelayanan tujuan dapat menerima pasien,
4. Untuk pasien gawat darurat harus didampingi tenaga kesehatan yang kompeten
dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien,
6. Langkah- 5. Pasien (pada point 4) diantar dengan kendaraan ambulans dan diserah
langkah terimakan oleh petugas, agar petugas dan kendaraan pengantar tetap
menunggu sampai pasien di UGD mendapat kepastian pelayanan, apakah akan
dirujuk atau ditangani di fasilitas pelayanan kesehatan setempat,
6. Untuk pasien peserta JKN , Rumah Sakit rujukan adalah Fasilitas Kesehatan
Tingkat Kedua atau Ketiga yang berada di wilayah kota Gorontalo yang bekerja
sama dengan BPJS.

Prosedur Administratif:
1. Dilakukan setelah pasien diberikan ditangani atau diberikan tindakan,
2. Membuat rekam medis pasien,
 3. Menjelaskan/memberikan Informed Consernt (persetujuan/penolakan rujukan),
4. Mengisi Surat Pengatar Rujukan yang berisi resume pasien tentang kondisi
terakhir saat dirujuk, dan tindakan yang telah dilakukan,
5. Menyiapkan sarana transportasi,
6. Menghubungi rumah sakit yang akan dituju dengan menggunakan sarana
komunikasi dan menjelaskan kondisi pasien,
7. Pengiriman dan penyerahan pasien disertai surat pengantar rujukan ke tempat
rujukan yang dituju.
7. Bagan Alir
8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait Loket, Poli umum, UGD, Poli Gigi, Poli KIA-KB, MTBS.
10. Dokumen
Terkait
11. Rekaman
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Historis
perubahan