FORM PERSETUJUAN RUJUKAN

No. Dokumen : SOP/UKP/RI/01

No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

Puskesmas Penyengat Olak Emaviarni Ahmad, S.KM

NIP. 197210302006041006
1. Pengertian Tindakan dokumentasi / pengisian formulir sebagai alat bukti bahwa pasien
telah menerima informasi mengenai penyakitnya dan bersedia untuk dirujuk
ke fasilitas layanan kesehatan yang lebih tinggi
2. Tujuan
Sebagai pedoman untuk mengisi form persetujuan rujukan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur / Langkah- 1. Memberikan informasi kepada pasien/keluarga pasien bahwa pasien

langkah mengenai diagnosis penyakitnya ( khusus untuk penyakit baru )
2. Memberikan pengertian pada pasien/ keluarga pasien tentang keterbatasan
layanan dipuskesmas, sehingga harus dirujuk
3. Memberikan informasi mengenai resiko bila tidak dirujuk
4. Pasien atau keluarga pasien mengisi formulir persetujuan/ penolakan
rujukan disaksikan oleh medis/ paramedis yang bertugas
5. Medis/ paramedis pemberi penjelasan menandatangani formulir
persetujuan/ penolakan rujukan
6. Dokumentasi
6. Bagan Alir

7. Hal-hal yang perlu

diperhatikan
8. Unit terkait Poli Umum, Poli KIA, Poli Gigi, UGD
9. Dokumen terkait
10. Rekaman historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan