FORM PERSETUJUAN RUJUKAN

https://www.teknonium.com
No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

UPT
ADDINUL KHAIR, SKM.MKL
PUSKESMAS
NIP.197101011997031014
KOTA GARO

1. Pengertian Form Persetujuan Rujukan adalah : Suatu jenis dokumen dalam bentuk format
dimana isi format tersebut memuat tentang Persetujuan Rujukan atau Penolakan
tindakan merujuk.
2. Tujuan Sebagai pedoman petugas dalam melakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang
dituju Sebagai dokumen penting bila terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan
terhadap pasien apabila Pasien atau keluarga menolak rujukan atau menyetujui
untuk dilakukan rujukan

3. Kebijakan SK Kepala puskesmas tentang Pelayanan Klinis

4. Referensi Undang Nomor 14 Tahun 2008 Tentang Keterbukaan Informasi Publik Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas Materi Pelatihan
Penanganan penderita gawat darurat ( PPGD ) dan materi Pelatihan PONED
5. Prosedur/ Alat dan bahan :
Langkah- a. Rekam medis
langkah b. Form Rujukan
c. Register Rujukan
d. Informed Consent

 Langkah-langkah :
a. Petugas melakukan kajian terhadap pasien sesuai standar profesi,sesuai
sop pengkajian awal klinis
b. Petugas menegakan diagnosis utama dan diagnosis banding serta
penanganan yang dapat di berikan, sesuai dengan sop pelayanan medis
c. Petugas memastikan pasien yang dirujuk sesuai dengan criteria pasien
yang perlu dirujuk
d. Petugas memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien
mengenai alasan pasien dirujuk
e. Apabila pasien atau keluarga menolak untuk dirujuk,Pasien wajib mengisi
dan menandatangani surat penolakan tindakan medis yang berisi alasan
penolakan untuk dirujuk. Petugas memberikan informasi tentang
alternative pengobatan, resiko alternative pengobatan , dan resiko
keputusan yang diambil pasien , sesuai dengan SOP alternative
penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan
f. Untuk Pasien yang bersedia dirujuk Petugas menyiapkan surat rujukan
sesuai dengan SOP persiapan rujukan ,beserta Format persetujuan untuk
dirujuk yang wajib ditandatangani oleh Pasien/Keluarga pasien.
6. Diagram
-
Alir
7. Dokumen
-
Terkait
8. Unit IGD , Rawat Inap ( Umum ,KIA/PONED ),Poli Umum ,Poli KIA,Poli TB
Terkait