RUJUKAN

No. Dokumen
No.Revisi
Tanggal terbit : 02 Januari 2023
Halaman : 1/2

1. Pengertian Suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan pelimpahan

tanggung jawab timbal balik terhadap satu/lebih kasus penyakit atau masalah kesehatan secara
vertikal dari unit berkemampuan kurang kepada unit yang lebih mampu, atau secara
horizontal antar unit-unit yang setingkat kemampuannya
2. Tujuan Sebagai pedoman petugas dalam melakukan rujukan ke fasilitas
kesehatan yang dituju
3. Kebijakan Sk No …… tentang Rujukan
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan nomor HK.01.07/MENKES/1186/2022 tentang
panduan praktik klinis bagi dokter di fasilitas pelayanan Kesehatan tingkat pertama;

5. Prosedur/ Alat :
Langkah- 1. Rekam medis
langkah 2. Form rujukan
3. Informed consent

Prosedur:
1. Petugas melakukan kajian terhadap pasien sesuai standar profesi, sesuai dengan SOP
Pengkajian awal klinis
2. Petugas menegakkan diagnosis utama dan diagnosis banding serta penanganan yang
dapat diberikan, sesuai dengan SOP Pelayanan Medis
3. Petugas memastikan pasien yang dirujuk sesuai dengan kriteria pasien-pasien yang
perlu/harus dirujuk
4. Petugas memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai alasan
pasien dirujuk.
5. Apabila pasien menolak untuk dilakukan rujukan, pasien wajib mengisi dan
menandatangani surat penolakan tindakan medis yang berisi alasan penolakan untuk
dirujuk. Petugas memberikan informasi tentang alternatif pengibatan, resiko alternatif
pengobatan dan resiko tentang keputusan yang diambil pasien, sesuai dengan SOP
alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan.
6. Untuk pasien yang bersedia dirujuk (horizontal) petugas merujuk dengan menggunakan
aplikasi eRM dan Form Rujukan Internal sesuai poli yang dituju.
7. Untuk pasien yang bersedia dirujuk ke Fasilitas Kesehatan Lanjutan (vertical),
petugas mengisi aplikasi sisrute, petugas menyiapkan surat rujukan, form informed
consent , form informed choice, form monitoring rujukan, resume medis
8. Petugas menyerahkan surat rujukan kepada pasien atau keluarga pasien.
Pasien yang dengan kriteria gawat darurat, saat dirujuk harus didampingi petugas
yang kompeten dan diantar dengan ambulance. Sesuai dengan SOP Rujukan Pasien
Emergensi
6. Bagan alir
7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit terkait 1. Unit Pendaftaran dan Rekam Medis
2. Ruang pemeriksaan umum
3. Ruang persalinan
4. Ruang KIA, KB dan MTBS
5. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
6. Ruang DOTS
7. Ruang KIE
9. Dokumen 1. SOP Rujukan Pasien Emergensi
terkait 2. Form Informed Consent
3. Informed Choice
4. Resume Medis
5. Form Rujukan
6. Form Monitoring Rujukan
10. Rekaman
histori No. Yang diubah Isi Tanggal mulai
perubahan Perubahan diberlakukan