RUJUKAN

No. Dokumen :
No. Revisi : SISWARTI
SOP
Tanggal Terbit : ADNAN
Halaman :
Klinik Medistira 2 Ttd Ka FKTP
Suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap
satu/lebih kasus penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal
1. Pengertian
dari unit berkemampuan kurang kepada unit yang lebih mampu,
atau secara horizontal antar unit-unit yang setingkat
kemampuannya
Sebagai pedoman petugas dalam melakukan rujukan ke fasilitas
2. Tujuan
kesehatan yang dituju
1. SK Kepala Klinik Medistira 2 Nomor
…………....Tentang Penyusunan Rencana Layanan
Klinis
3. Kebijakan
2. SK Kepala Klinik Medistira 2 Nomor
……………Tentang Pelibatan Pasien Dalam Penyusunan
Rencana Layanan Klinis
1. Bahan Ajar Keperawatan, Manajemen Keselamatan
Pasien, PPSDM Kemenkes RI, 2017
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2016
4. Referensi
Tentang Penanggulangan Gawat darurat Terpadu.
3. Buku Pedoman TeknisPenanggulan Krisis akibat
Bencana, 2007, Depkes RI
1. Petugas melakukan melakukan kajian terhadap pasien
sesuai standar profesi, sesuai dengan SOP Pengkajian
awal klinis
2. Petugas menegakkan diagnosis utama dan diagnosis
banding serta penanganan yang dapat diberikan, sesuai
dengan SOP Pelayanan Medis
3. Petugas memastikan pasien yang dirujuk sesuai dengan
kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
5. Prosedur/Langkah-langkah 4. Petugas memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga
pasien mengenai alasan pasien dirujuk, Fasilitas
Kesehatan yang dituju dan kapan rujukan harus
dilakukan.
5. Apabila pasien menolak untuk dilakukan rujukan, pasien
wajib mengisi dan menandatangani surat penolakan
tindakan medis yang berisi alasan penolakan untuk
dirujuk. Petugas memberikan informasi tentang alternatif
pengobatan, risiko alternatif pengobatan dan risiko
 tentang keputusan yang diambil pasien, sesuai dengan
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
6. Untuk pasien yang bersedia dirujuk, petugas menyiapkan
surat rujukan, sesuai dengan SOP Persiapan Rujukan
7. Petugas menulis secara lengkap data di dalam surat
rujukan yang meliputi :
 Nama faskes dan poli yang dituju beserta lokasi faskes
tersebut
 Identitas pasien berupa nama, umur dan alamat serta
nomor kartu jaminan
 Resume klinis berupa anamnesis singkat, hasil
pemeriksaan fisik, diagnosis utama dan diagnosis
banding, tindakan dan terapi yang telah diberikan
 Tanda tangan petugas dan stempel Klinik
8. Petugas mencatat data pasien dan fasilitas kesehatan
rujukan di buku register rujukan. Untuk pasien JKBM
dan BPJS, petugas memasukkan data rujukan secara
online sesuai dengan identitas pasien, terapi yang telah
diberikan, diagnosa, petugas yang menangani serta
poliklinik dan rumah sakit yang dituju.
9. Petugas menyerahkan surat rujukan kepada pasien atau
keluarga pasien.
10. Pasien yang dengan kriteria gawat darurat, saat dirujuk
harus didampingi petugas yang kompeten dan diantar
dengan ambulan. Sesuai dengan SOP Rujukan Pasien
Emergensi
6. Diagram alir(jika dibutuhkan)
1. Ruang Dokter
2. Ruang Dokter Gigi
3. Ruang Tindakan
4. Ruang Prioritas
7. Unit terkait
5. Ruang KIA
6. Ruang Bersalin
7. Ruang Laboratorium
8. Ruang Farmasi
8. Historis
Rekaman Histori Perubahan

No Yang di rubah Isi Perubahan Tg. Mulai Diberlakukan