RUJUKAN

No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP Tanggal terbit : 09 September 2022
Halaman : 1-3
dr.
NIP

Suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang

melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik
terhadap satu/lebih kasus penyakit atau masalah kesehatan
1. Pengertian
secara vertikal dari unit berkemampuan kurang kepada unit
yang lebih mampu, atau secara horizontal antar unit-unit yang
setingkat kemampuannya
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk
2. Tujuan
melakukan penanganan rujukan

3. Kebijakan Surat Keputusan Pimpinan Klinik Nomor :

Sistem Kesehatan Nasional Depkes RI, 2009 Buku Saku Pelayanan

4. Referensi
Kesehatan Ibu di Faskes Dasar dan Rujukan, 2014
Alat
1. Informed consent
5. Alat dan Bahan 2. Register rujukan
3. Rekam medis
4. Surat rujukan
1. Petugas melakukan kajian terhadap pasien sesuai standar
profesi, sesuai dengan SOP Pengkajian awal klinis
2. Petugas menegakkan diagnosis utama dan diagnosis
banding serta penanganan yang dapat diberikan, sesuai
dengan SOP Pelayanan Medis
3. Petugas memastikan pasien yang dirujuk sesuai dengan
kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
4. Petugas memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga
pasien mengenai alasan pasien dirujuk.
5. Apabila pasien menolak untuk dilakukan rujukan, pasien
wajib mengisi dan menandatangani surat penolakan
tindakan medis yang berisi alasan penolakan untuk dirujuk.
Petugas memberikan informasi tentang alternatif
pengobatan, risiko alternatif pengobatan dan risiko tentang
keputusan yang diambil pasien, sesuai dengan SOP
alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan
tetapi tidak mungkin dilakukan
6. Untuk pasien yang bersedia dirujuk, petugas menyiapkan
surat rujukan, sesuai dengan SOP Persiapan Rujukan
7. Petugas menulis secara lengkap data di dalam surat rujukan
yang meliputi : - Nama faskes dan poli yang dituju beserta
 lokasi faskes tersebut - Identitas pasien berupa nama, umur
dan alamat serta nomor kartu jaminan - Resume klinis
berupa anamnesis singkat, hasil pemeriksaan fisik,
diagnosis utama dan diagnosis banding, tindakan dan terapi
yang telah diberikan - Tanda tangan petugas dan stempel
puskesmas
8. Petugas mencatat data pasien dan fasilitas kesehatan
rujukan di buku register rujukan. Untuk pasien JKBM dan
BPJS, petugas memasukkan data rujukan secara online
sesuai dengan identitas pasien, terapi yang telah diberikan,
diagnosa, petugas yang menangani serta poliklinik dan
rumah sakit yang dituju.
9. Petugas menyerahkan surat rujukan kepada pasien atau
keluarga pasien.
10. Pasien yang dengan kriteria gawat darurat, saat dirujuk
harus didampingi petugas yang kompeten dan diantar
dengan ambulan. Sesuai dengan SOP Rujukan Pasien
Emergensi
6.DIAGRAM ALIR
Petugas
melakukan kajian
terhadap pasien

Petugas menegakkan
diagnosis utama dan
diagnosis banding

pasien yang dirujuk harus sesuai

dengan kriteria pasien-pasien yang
perlu/harus dirujuk

Menjelaskan alasan pasien dirujuk

pasien yang dirujuk harus sesuai

dengan kriteria pasien-pasien yang
perlu/harus dirujuk

Jika bersedia petugas Jika menolak harus

menyiapkan surat meandatangani surat
rujukan penolakan rujukan
 Petugas mencatat data
pasien dan fasilitas
kesehatan rujukan di
buku register rujukan

1. Poliklinik Umum
2. Poliklinik Gigi
3. KIA/KB
6. Unit terkait
4. UGD
5. VK
6. Rawat Inap

Disusun oleh : Diperiksa oleh :

Meisarah dr. Ikhsan Hariyadi