Rujukan

No. Dokumen : ... Tahun 2022

SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit : 26 September 2022
Halaman :1–4
Klinik Siti Hajar
NU

1. Pengertian Rujukan adalah suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan
pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap satu/lebih kasus penyakit atau masalah
kesehatan secara vertikal dari unit berkemampuan kurang kepada unit yang lebih mampu, atau
secara horizontal antar unit-unit yang setingkat kemampuannya.

2. Tujuan Sebagai acuan dalam melaksanakan rujukan

3. Kebijakan Surat Keputusan Direktur Klinik Siti Hajar NU Nomor ... Tahun 2022 tentang Pelayanan Klinis.

4. Referensi a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014 tentang Kesehatan

b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional.

5. Langkah- 1. Persiapan Alat & Bahan:

langkah a. Tensimeter, Stetoskop, Oxymetri, Pengukur Suhu
b. Ambulance, Tempat tidur, Oksigen
c. APD (handscoon,masker) Spuit, Infus Set
d. Cairan elektolit sesuia kebutuhan ( NacL, RL, Dextrose
e. Obat-obat essensial : epinefrin, dexamethason, atropin sulfat
f. k. Infus set/NGT/Kateter l. Kapas alkohol/ alcohol swab
g. Surat rujukan

2. Petugas yang melaksanakan:

a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
3. .Langkah-langkah:
a. Dokter/Petugas medis melakukan kajian terhadap pasien sesuai standar profesi dan
sesuai SOP pengkajian awal klinis.
b. Dokter/Petugas medis menegakkan diagnosa utama dan diagnosa banding serta
penanganan yang telah diberikan, sesuai dengan SOP Pelayanan Medis serta prosedur
yang akan dilakukan.
c. Dokter/Petugas medis memastikan pasien yang dirujuk sesuai dengan kriteria pasien-
pasien yang perlu/harus dirujuk dan tidak termasuk ke dalam 155 diagnosa penyakit
yang harus ditangani di FKTP.

d. Dokter/Petugas medis memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai
alasan dirujuk.
 Apabila pasien menolak untuk dilakukan rujukan, pasien wajib mengisi dan
menandatangani surat penolakan tindakan medis yang berisi alasan penolakan
untuk dirujuk. Petugas memberi informasi tentang altenatif pengobatan, risiko
alternatif pengobatan, dan risiko tentang keputusan yang diambil pasien, sesuai
dengan SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan.
 Untuk pasien yang bersedia dirujuk, petugas menyiapkan surat rujukan, sesuai
dengan SOP Persiapan rujukan.

e. Petugas menulis secara lengkap data di dalam surat rujukan yang meliputi:
 Nama fasilitas kesehatan dan poliklinik yang dituju beserta lokasi fasilitas
kesehatan tersebut
 Identitas pasien (KTP/SIM) berupa nama, umur, dan alamat serta nomor kartu
jaminan kesehatan.
 Resume klinis berupa anamnese singkat, hasil pemeriksaan, diagnosa utama,
diagnosa banding, dan tindakan serta terapi yang telah diberikan
 Tanda petugas medis/dokter dan stempel Klinik.

f. Petugas mencatat data pasien dan fasilitas kesehatan rujukan di buku register rujukan.
Untuk pasien JKN (PBI, ASKES, Mandiri), petugas memasukkan data rujukan secara
online sesuai identitas pasien, terapi yang telah diberikan, diagnosa, petugas yang
menangani serta poliklinik dan rumah sakit yang dituju.

g. Petugas menyerahkan surat rujukan kepada pasien atau keluarga pasien.

h. Petugas medis yang kompeten mendampingi pasien yang dengan kriteria gawat darurat
dan diantar dengan ambulance sesuai dengan SOP Rujukan Pasien emergensi.
 6. Bagan Alir
Petugas medis melakukan Petugas medis menegakkan
kajian terhadap pasien diagnosa dan penanganan yang
diberikan serta prosedur yang
sesuai standar profesi dan
akan dilakukan
sesuai SOP pengkajian awal
klinis.
Dokter/petugas medis
Petugas menjelaskan kepada memutuskan bahwa pasien
pasien dan keluarga alasan harus dirujuk
pasien dirujuk

Petugas menjelaskan kepada pasien

dan keluarga alasan pasien dirujuk
Apabila pasien menolak
untuk dirujuk maka
Apabila pasien bersedia dirujuk
pasien wajib
petugas menyiapkan surat rujukan
menandatangani surat
penolakan dan tindakan
medis
Petugas Menulis secara lengkap data di dalam surat rujukan, seperti
nama fasilitas kesehatan yang dituju identitas pasien, resume
klinis/anamneses singkat, diagnosa,tindakan keperawatan yang telah di
lakukan di klinik, tanda tangan dokter dan stempel.

Petugas Kesehatan Yang

Mendampingi membawa surat
rujukan untuk di serahkan ke pada
petugas rujukan selanjutnya.

a.Memastikan pasien/klien didampingi oleh tenaga kesehatan yang kompeten dan mempunyai
kemampuan melaksanakan kegawatdaruratan
b.Memberi informasi kepada keluarga tentang kondisi terakhir pasien dan alasan mengapa
dirujuk
c.Membawa perlengkapan dan bahan yang diperlukan: surat rujukan yang berisi identifikasi
7. Hal – Hal yang
pasien, Infus set, spuit, tensimeter, stetoskop, dan oksigen
perlu
d.Membawa obat-obat essensial yang diperlukan selama dalam perjalanan
diperhatikan.
e.Mempersiapkan kendaraan yang cukup baik untuk memungkinkan pasien/klien dalam
kondisi nyaman dan mencapai tempat rujukan
f.dalam waktu cepat.

8. Unit Terkait a. Ruang Pemeriksaan Umum

 b. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat
d. Ruang KIA-KB / Persalinan
a.Kartu rekam medis
b.Buku register kunjungan pasien
9. Dokumen c.Formulir Rujukan
Terkait d.Formulir Persetujuan Rujukan
e.Formulir Monitoring Rujukan

No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan

10. Rekam
Historis
Perubahan