KLINIK SITI HAJAR NU KLINIKSITI HAJAR NU

DS. POHSANGIT TENGAH – KEC. WONOMERTO DS. POHSANGIT TENGAH – KEC. WONOMERTO
KABUPATEN PROBOLINGGO KABUPATEN PROBOLINGGO
Email : kliniksitihajar.nu@gmail.com , Telp : (0335) 4491612 Email : kliniksitihajar.nu@gmail.com , Telp : (0335) 4491612

LEMBAR PENOLAKAN RUJUKAN LEMBAR PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Yang bertanda tangan di bawah ini

PENANGGUNG JAWAB PASIEN / PASIEN (*) PENANGGUNG JAWAB PASIEN / PASIEN (*)

Nama :........................................................................................................... Nama :...........................................................................................................

Alamat :........................................................................................................... Alamat :...........................................................................................................

No. KTP / SIM :........................................................................................................... No. KTP / SIM :...........................................................................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya menolakdilakukanrujukan dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya menyetujui dilakukan rujukan

terhadap Diri Saya/Anak/Istri/Suami/Ayah/Ibu/Keluarga ...........................(*) saya : terhadap Diri Saya/Anak/Istri/Suami/Ayah/Ibu/Keluarga ...........................(*) saya :

Ruang :........................................................................................................... Ruang :...........................................................................................................

No. RM :........................................................................................................... No. RM :...........................................................................................................

Nama :........................................................................................................... Nama :...........................................................................................................

Umur :........................................................................................................... Umur :...........................................................................................................

Alamat :........................................................................................................... Alamat :...........................................................................................................

Demikian surat penolakan ini saya buat sebagaimana mestinya dengan penjelasan yang Demikian surat persetujuan ini saya buat sebagaimana mestinya dengan penjelasan yang
telah diberikan oleh pihak klinik. telah diberikan oleh pihak klinik tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Probolinggo, ....................................... Probolinggo, .......................................

Petugas Kesehatan Yang menyatakan Saksi – Saksi Yang menyatakan

........................................... ............................................ ........................................... ............................................

Petugas Kesehatan Petugas Kesehatan

............................................ ............................................