Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • PNC Inform Concent

    Diunggah oleh

    pkmtenggilis
    21 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    PNC INFORM CONCENT

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    21 tayangan1 halaman

    PNC Inform Concent

    Diunggah oleh

    pkmtenggilis

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    INFORMED CONCENT PELAYANAN PEMERIKSAAN NIFAS PESERTA JKN

    NAMA FKTP : Puskesmas Tenggilis


    NAMA BIDAN : ............................................................................................................
    ALAMAT : ............................................................................................................
    NOMOR TELEPON : ...........................................................................................................

    Yang bertanda tangan dibawah ini


    NAMA : ............................................................................................................
    ALAMAT : ............................................................................................................
    NOMOR TELEPON : ............................................................................................................

    Bertindak sebagai dirinya saya / orang tua / suami / keluargam *) dari pasien
    NAMA : ............................................................................................................
    ALAMAT : ............................................................................................................
    NOMOR TELEPON : ............................................................................................................

    Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan*) untuk


    1. Melakukan pemeriksaan selama nifas ( Pemeriksaan nifas ) sesuai ketentuan pada satu fasilitas

    kesehatan tingkat pertama 4x pemeriksaan. Pemeriksaan ke- 1 ( satu ) 6-48jam pasca


    persalinan ( post partum), Pemeriksaan ke- 2 ( dua ) 3-7 hari pasca persalinan ( post partum),
    Pemeriksaan ke- 3 ( tiga ) 8-28 hari pasca persalinan ( post partum), Pemeriksaan ke- 4 (empat )
    28-42 hari pasca persalinan ( post partum).
    2. Mendapatkan pemeriksaan nifas pada Fasilitas kesehatan tingkat Lanjutan berdasarkan

    indikasi medis

    Demikian surat pernyartaan kami ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.
    Surabaya,........................................................

    Dokter / Bidan Pelaksana Pembuat pernyataan

    _______________________ _______________________
    Nama Lengkap dan tanda tanggan Nama Lengkap dan tanda tanggan

    Anda mungkin juga menyukai