FORMULIR INFORM CONSENT

PERMOHONAN PELAYANAN DETEKSI DINI KANKER SERVIKS

PAP SMEAR

Saya yang bertandatangan dibawah ini, dengan sadar dan atas keinginan sendiri untuk
menerima pelayanan pemeriksaan Pap Smear sehubungan dengan permohonan saya tersebut,
dengan ini saya bersedia data kesehatan saya untuk dipergunakan.
Nama : ...............................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................................................................................
Status Pernikahan : ...............................................................................................................
No. KTP/NIK : ...............................................................................................................
Umur : .....................................th, ............................. bln, .........................hari
Alamat Rumah : ...............................................................................................................

Sidoarjo, ................................

(..................................................)