PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENER
Jl. Magelang Km. 11 Purworejo Kode Pos 54183 Telp. (0275) 3120027
Email: puskesmasbener@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BENER

NOMOR: //../.

TENTANG

TENTANG
RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS BENER

Menimbang : a. bahwa dalam melaksanakan pelayanan laboratorium

diperlukan suatu acuan nilai yang menjadi rujukan
hasil pemeriksaan laboratorium

b. bahwa sejalan dengan hal tersebut, unit laboratorium

telah menyusun daftar rentang nilai yang menjadi
rujukan hasil pemeriksaan laboratorium di UPT
PUSKESMAS BENER.

c. bahwa agar penetapan sebagaimana dimaksud dalam

butir (b) diatas mempunyai kekuatan hukum, perlu
ditetapkan melalui Surat Keputusan Kepala Puskesmas

Mengingat : 1. Undang Undang No 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan No 411 tahun 2010
tentang Laboratorium Klinik
3. Peraturan Menteri Kesehatan No 37 tahun 2012
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas.
4. Peraturan Menteri Kesehatan No 43 tahun 2013
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Klinik yang
Baik
5. Peraturan Menteri Kesehatan No 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
6. SK MenKes RI NO 436/1993 tentang berlakunya
standar Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis di
Indonesia

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BENER TENTANG
RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

KESATU : Daftar rentang nilai rujukan hasil pemeriksaan

laboratorium sebagaimana tercantum dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini .

KEDUA : Mengamanatkan kepada petugas laboratorium untuk

melaksanakan evaluasi terhadap rentang nilai rujukan
setiap 5 (lima) tahun sekali

KETIGA 1): Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ..
pada tanggal : ..

KEPALA UPT PUSKESMAS BENER

BAMBANG KURNIAWAN SULISTIO

 LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS BENER
TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN
DI.
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DI UPT PUSKESMAS BENER

No Pemeriksaan Satuan Harga Normal

1. WBC (Leukosit ) ribu/mm3 Dewasa : 4,3 10,0

Anak
anak

6 bln 24 bln : 5,9 17,0

2 thn 6 thn : 5,4 16,0

6 thn pubertas : 4,4 13,5

2. RBC (Eritrosit) Juta/l Laki laki : 4,5 5,5

Perempuan : 4,0 5,0

3. HGB (Hemoglobin) Gr/dl Dewasa

Laki laki : 14,0 18,0

Perempuan : 12,0 16,0

Anak anak

6 bln 24 bln : 11,0 13,0

2 thn 6 thn : 11,0 13,0

6 thn pubertas : 11,7 15,0

4. PLT (Trombosit) ribu/mm3 Dewasa : 140 400

Anak anak : 150 450

5. Gula Darah Puasa mg /dl 70 100

13. Gula Darah 2 jam
mg /dl < 140
pp

14. Gula Darah Sesaat mg /dl < 130

15. Cholesterol mg /dl < 200

16. Trigliceride mg /dl < 150

17. : 2,6 - 6,0
Asam Urat mg /dl
: 3,5 - 7,2< 1,1

KEPALA UPT PUSKESMAS BENER

BAMBANG KURNIAWAN SULISTIO