PELAYANAN LABORATORIUM

STANDAR AP 5

REGULASI
Self
NO ELEMEN PENILAIAN AP.5.0 DOKUMEN /TELUSUR Wawancara Skor SDH BLM RTL
Assesmen
1 Ada regulasi tentang 1)Pedoman pelayanan lab 10 TL √ 10
pengorganisasian dan SK + Pedoman dan 5 TS
pengaturan pelayanan kebijakan 0 TT
laboratorium secara terintegrasi. 2)Pedoman peorganisasian √
(R)sesuai dgn TKRS 9 EP 1 SK + pedoman .
SK
3.SKpemberlakuan Pedoman
pelayanan laboratorium √
2 Ada pelaksanaan pelayanan 1. SK pedoman pelayanan  Staf klinis 10 TL 10
laboratorium tersedia 24 jam. Laboratorium 24 jam +  Staf lab 5 TS
(O,W) Sesuai TKRS 10 EP 1 Kebijakan 0 TT
2. SK struktur organisasi
3 Ada daftar spesialis dalam 1. SK penempatan dr  Staf lab 10 TL √ 5 On proses dari kepeg sk
bidang diagnostik khusus yang spesialis 5 TS terbaru
dapat dihubungi jika dibutuhkan 2. SIP + STR 0 TT
(W)
Ada bukti pemilihan 1) MOU dengan PRODIA  Direktur 10 TL √ 5 Tunggu dari Notaris
4 laboratorium di luar rumah sakit  Kepala lab 5 TS
(pihak ketiga) untuk kerjasama 0 TT
berdasarkan pada sertifikat
mutu dan diikuti perjanjian
kerjasama sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)
Self
NO ELEMEN PENILAIAN AP.5.2 DOKUMEN /TELUSUR Wawancara Skor SDH BLM Assesmen RTL

1 Ada bukti pengawasan 10 TL

pelaksanaan administrasi. (D,W) SK Petugas Administrasi 5 TS √ 10
0 TT
 RTL
NO ELEMEN PENILAIAN AP.5.2 SDH BLM
DOKUMEN /TELUSUR Wawancara Skor
EP2 Staf laboratorium yang  Komite 10 TL 10
membuat interpretasi, SK Komite Nakes Lainnya medis 5 TS
memenuhi persyaratan  Sub 0 TT √
kredensial. (lihat juga KPS.4, komite
EP 1). (D,W) kredensial
 Staf medis
terkait
SDH BLM
NO ELEMEN PENILAIAN AP.5.3
DOKUMEN /TELUSUR Wawancara Skor
EP1 Ada program manajemen risiko - SK Manajemen Risiko 10 TL √ 10
menangani potensi risiko di 5 TS
laboratorium sesuai regulasi 0 TT
rumah sakit. (R)

√
10 TL 10
EP2 Regulasi penangan limbah B3 - SK limbah B3 5 TS √
0 TT
SDH BLM RTL
NO ELEMEN PENILAIAN AP.5.3.2 DOKUMEN /TELUSUR
Wawancara Skor
EP1 Ada regulasi yang disusun 1. SK Kebijakan ttg nilai kritis  K3RS 10 TL √ 10
secara kolaboratif tentang hasil  Ka. lab 5 TS
laboratorium yang kritis, 2. SPO nilai krtis  Staf lab 0 TT √
pelaporan oleh siapa dan
kepada siapa serta tindak
lanjutnya. (R)
NO ELEMEN PENILAIAN AP.5.4 DOKUMEN /TELUSUR Wawancara Skor SDH BLM RTL
EP1 Regulasi kerangka waktu 1. SK edoman + kebijakan 10 TL 10
penyelesaian pemeriksaan ttg CITO - -
laboratorium. (R) 2. SPO CITO 0 TT √

SDH BLM
NO ELEMEN PENILAIAN AP.5.5 DOKUMEN /TELUSUR Wawancara Skor
EP1 Ada regulasi dan program untuk 1. SK dan Kebijakan 10 TL  10
pengelolaan peralatan Pedoman Pel Lab ( isi - -
laboratorium yang meliputi butir pedoman meliputi butir a) 0 TT
 a) sampai dengan h) dalam samapai h). √
Maksud dan Tujuan. (R) 2. SPO
Lihat MFK 8 3. MOU semua alat KSO  MOU sysmex belum di
ttd (On proses notaris)
SDH BLM
NO ELEMEN PENILAIAN AP.5.6 DOKUMEN /TELUSUR Wawancara Skor
Regulasi tentang pengelolaan 1. Sk + kebijakan pedoman 10 TL 10
EP1 logistik laboratorium, reagensia reagensia esensial 5 TS 
esensial bahan lain yang 2. SPO tentang reagensia 0 TT 
diperlukan, termasuk kondisi
bila terjadi kekosongan sesuai
peraturan perundangan. (lihat
juga MFK.5, EP 1). (R)
SDH BLM RTL
NO ELEMEN PENILAIAN AP.5.7 DOKUMEN /TELUSUR Wawancara Skor
EP1 Ada regulasi tentang 1. Sk Pengumpulan, √ 10
pengambilan, pengumpulan, pengambilan, identifikasi,
identifikasi, pengerjaan, pengerjaan, pengiriman
pengiriman, pembuangan dan pembuangan
spesimen (R) spesimen √
2. sesuai GLP
3. SPO pengambilan √
spesimen
4. SPO Pengumpulan √
spesimn
5. SPO Identifikasi spesimen
6. SPO Pengerjaan √
spesimen
7. SPO Pengiriman √
spesimen
8. SPO Pembuangan
Spesimen
SDH BLM
NO ELEMEN PENILAIAN AP.5.8 DOKUMEN /TELUSUR Wawancara Skor
EP1 Ada regulasi tentang penetapan 1. Sk kebijakan +pedoman 10 TL  10
dan evaluasi rentang nilai pelayanan lab berisi nilai
normal untuk interpretasi, normal (n.rujukan) 0 TT
pelaporan hasil lab klinis. (R) 2. SPO 
NO ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN /TELUSUR Wawancara Skor SDH BLM RTL
Program mutu Laboratorium 10  10
EP1 termasuk AP 5.9.1 sesuai 5
dengan TKRS 11 EP 2 dan 0
PMKP 6 EP 2

14 REGULASI YANG SIAP DARI 15 REGULASI CAPAIAN

140
REGULASI YANG ADA 15 X10 = 150
TERCAPAI 14X10 REGULASI = 140/150 X100%
= 93,3%
 PELAYANAN LABORATORIUM
STANDAR AP 5

DOKUMEN
Self
NO ELEMEN PENILAIAN AP.5.0 DOKUMEN /TELUSUR Wawancara Skor SDH BLM RTL
Assesmen
Ada bukti pemilihan 1) UMAN + Dokumen  Direktur 10 TL √ 5
EP4 laboratorium di luar rumah  Kepala lab 5 TS
sakit (pihak ketiga) untuk 0 TT √
kerjasama berdasarkan pada
sertifikat mutu dan diikuti 2) Buat MOU dgn prodia ON Proses Notaris
perjanjian kerjasama sesuai
peraturan perundang-
undangan. (D,W)
EP5 Ada bukti pelaksanaan rujukan 1)Form permintaan untuk lab  Staf lab 10 TL √ 10
laboratorium keluar rumah rujukan (prodia)  Staf klinis 5 TS
sakit (pihak ketiga) harus - Minta permintaan lab 0 TT
melalui laboratorium rumah - Teknis=permintaan internal
sakit. (D,W) + permntaan lab rujukan
2) Buku registrasi √
- form permintaan ke lab luar
SDH BLM
NO ELEMEN PENILAIAN AP.5.1
DOKUMEN /TELUSUR Wawancara Skor
EP2 Ada bukti pelaksanaan - Rapat koordinasi dan  Ka.lab 10 TL 10
penyusunan dan evaluasi Evaluasi (UMAN)  Staf lab 5 TS √
regulasi. (D,W) 0 TT
- SPM

EP3 Ada bukti pelaksanaan Bukti pelayanan:  Ka.Lab 10 TL 10

pelayanan laboratorium sesuai 1. Buku expedisi pasien  Staf lab 5 TS
regulasi. (D,W) 2. Buku registrasi 0 TT √
3. Buku cito
4. Buku krtis
5. Lap SPM tiap 3 bulan
Ada bukti pengawasan - Buku regsitrasi pasien +  Ka.lab 10 TL √ 10
EP4 pelaksanaan administrasi. form permintaan  Staf lab 5 TS √
(D,W) - Buku timbang terima jaga 0 TT
- Log Book √
EP5 Ada bukti pelaksanaan 1.kebijakan pelayanan lab yg  Ka.lab 10 TL 10
 program kendali mutu. (D,W) berisi PMI N PME.  Staf lab 5 TS
Sesuai dengan TKRS 11 dan 2. Lap PMI 0 TT
PMKP 6 3. lap PME dan Sertifikat
PME √

EP6 Ada bukti pelaksanaan 1.Bukti pelaksanaan  Ka.Lab 10 TL 10

monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi  Staf lab 5 TS √
semua jenis pelayanan pelayanan lab 0 TT
laboratorium. (D,W) - Log Book yg divalidasi
perhari oleh karu √

2. Rapat koordinasi bulanan √

lab (UMAN)

RTL
NO ELEMEN PENILAIAN AP.5.2 SDH BLM
DOKUMEN /TELUSUR Wawancara Skor
EP1 Rumah sakit melakukan - Bukti tentang analisis  Ka.SDM 10 TL √ 10
analisis pola ketenagaan staf ketenagaan sesuai dengan  Ka.lab 5 TS
laboratorium yang adekuat KKS 2 dan KKS 2.1 (D) 0 TT √
untuk memenuhi kebutuhan - Bukti pelaporan ( buku
pasien (D,W) expedisi adm)
EP2 Staf laboratorium yang  Komite 10 TL 10
membuat interpretasi, Bukti kredensial dari staf medis 5 TS
memenuhi persyaratan medis lab yang membuat  Sub 0 TT √
kredensial. (lihat juga KPS.4, interpretasi sesuai dgn KKS komite
EP 1). (D,W) kredensial
10
 Staf medis
terkait
Staf laboratorium dan staf lain - Bukti kredensial ATLM  Staf lab 10 TL 10
EP3 yang melaksanakan tes a.Pra assesmen (dokumen n  Staf klinis 5 TS
termasuk yang mengerjakan notulen) 0 TT √
Tes di Ruang Rawat - Dokumen kewenangan
(TRR / Point of Care Testing) klinis yg diterbitkan oleh
pasien, memenuhi komite kredensial tenaga
persyaratan kredensial (lihat kesehatan lainnya.
juga KPS.4, EP 1). (D,W)
EP4 Ada pelaksanaan supervisi Bukti supervisi pelayanan  Ka. lab 10 TL 10
pelayanan laboratorium di lab : 5 TS √
rumah sakit. (R, D) 1) Log Book 0 TT √
 2)Bukti lap supervisi harian
internal rs √
SDH BLM
NO ELEMEN PENILAIAN AP.5.3
DOKUMEN /TELUSUR Wawancara Skor
EP2 Ada bukti pelaksanaan Laporan audit HH oleh PPI  PJ manaj 10 TL √ 10
program manajemen risiko resiko 5 TS
sebagai bagian dari  PPI 0 TT
manajemen risiko rumah sakit
dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi. (D,W)
EP3 Ada bukti laporan kepada - Formulir insiden ,laporkan  Komite/tim 10 TL √ 10
pimpinan rumah sakit paling ke tim PMKP PMKP 5 TS
sedikit satu tahun sekali dan  Ka. Lab 0 TT √
bila ada kejadian. (D,W)  Staf lab
EP4 Ada pelaksanaan orientasi Bukti pelaksanaan: 10 TL 5
dan pelatihan 1) Sertifikat IHT K3  Staf lab 5 TS √ Koordinasi PMKP dan MFK
berkelanjutan (ngoing) bagi 0 TT
staf laboratorium tentang 2) Spill kit √
prosedur keselamatan dan Pengadaan spill kit
keamanan untuk mengurangi 3) SPO √
risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang 4) Pembuangan limba B3 √
menggunakan bahan
berbahaya. (lihat , MFK.11;
TKRS.9; KKS.8) (,D,W)
NO ELEMEN PENILAIAN AP.5.3.1 SDH BLM
DOKUMEN /TELUSUR
Wawancara Skor
EP1 Ada bukti unit laboratorium Bukti pelaporan :  Ka.lab 10 TL √ 10
melaksanakan manajemen 1) Form insiden Keselamatan  Staf lab 5 TS
risiko fasilitas dan risiko infeksi pasien  PJ manaj 0 TT
sesuai regulasi di rumah sakit 2)koordinasi ( PPI N PMKP) resiko √
(D,W) 3.Bukti pelaksanaan risk dari
PPI ( tndak lanjut PPI)
EP2 Ada bukti pelaporan dan Pelaporan penanganan  Ka.lab 10 TL √ 5
penanganan staf yang kejadian. (PPI)  Staf lab 5 TS
terpapar di unit laboratorium 0 TT
dicatat sesuai dengan regulasi
PPI rumah sakit dan peraturan
perundangan (D,W)
EP3 Ada bukti unit laboratorium 1. SPO pengendalian  Ka.lab 10 TL √ 10
menjalankan ketentuan sesuai paparan aerosol  Staf lab 5 TS √
dengan butir a) sampai 2. Spo APD 0 TT
dengan g) di maksud dan 3. SPO Penggunaan eye √ Pemasangan eye Washer belum ada
tujuan. (D, W) sesuai MFK 5 washer/body washer
EP 3 4. SPO pembuangan limbah √
infeksius
5. Spo luka tusuk jarum
6. Spo terpapar infk √
7. Spo pengumpulan
,transport n penanganan √
spesimen aman
8. Spo etika profesi √
9. Spo hand wash (PPI) √
- Dokumen lap audit PPI
eyewasher/ bodywasher √

Ada bukti dilakukan tindakan 1. Form pelaporan IKP  K3RS 10 TL √ 10

EP4 koreksi, dicatat, dievaluasi dan  Ka. lab 5 TS
dilaporkan kepada  Staf lab 0 TT
Penanggung jawab /
koordinator K3 RS Jika
muncul masalah dan terjadi
kecelakaan. ( D,W )
SDH BLM RTL
NO ELEMEN PENILAIAN AP.5.3.2 DOKUMEN /TELUSUR
Wawancara Skor
EP2 Hasil laboratorium yang kritis 1. Stempel nilai kritis  DPJP 10 TL √ 10
dicatat didalam rekam medis 2. Follow up nilai kritis dI les  PPJA 5 TS √
pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP RM pasien  Staf klinis 0 TT
2 ) (D,W)
EP3 Ada bukti tindak lanjut dari 1. Rapat komite medik  DPJP 10 TL √ 10
pelaporan hasil laboratorium tentang penetapan nilai  PPJA 5 TS
yang kritis secara kolaboratif. kritis (u,a,n)  Staf lab 0 TT √
(D,W) 2. Ref nilai kritis
EP4 Ada bukti pelaksanaan 1. Buku pelaporan nilai kritis  DPJP 10 TL √ 10
evaluasi dan tindak lanjut  PPJA 5 TS
terhadap seluruh proses agar  Staf klinis 0 TT
memenuhi ketentuan serta  Staf lab
dimodifikasi sesuai kebutuhan.
(D,W)
NO ELEMEN PENILAIAN AP.5.4 DOKUMEN /TELUSUR Wawancara Skor SDH BLM RTL
EP2 Ada bukti pencatatan dan Buku sampling, waktu selesai  Staf lab 10 TL √ 10
evaluasi waktu hasil (Buku expedisi) sesuai  PJ data 5 TS
penyelesaian pemeriksaan TKRS EP2 dan PMKP6 EP2. 0 TT
laboratorium. (D,W)
EP3 Ada bukti pencatatan dan Laporan hasil CITO (buku  Staf lab √ 10
evaluasi waktu penyelesaian hasil CITO) sesuai dgn  PJ data
pemeriksaan cito. (D,W) TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6
EP 2
SDH BLM
NO ELEMEN PENILAIAN AP.5.5 DOKUMEN /TELUSUR
RS menetapkan regulasi yang
mengatur tentang uji fungsi,
inspeksi, pemeliharaan,
kalibrasi secara tetap(reguler)
terhadap peralatan yg
digunakan untuk pemeriksaan
di lab dan hasil pemeriksaan
didokumentaskan. Lab
menetpkn dan melaksanakan
program pengelolaan alat lab
termasuk peralatan yg
merupakan kerjasama dgn
pihak ketiga yg meliputi :
a) Uji fungsi
B) Inspeksi berkala
C) Pemeliharaan berkala
D) Kalibrasi berkala
Wawancara Skor
E) Identifikasi dan inventaris
peralatan lab
F.Monitoring dan tindakan
terhadap fungsi alat
G) Proses penarikan
H. Pendokumentasian
EP2 Ada bukti staf yang terlatih 1. Laporan Uji fungsi semua  Opertor 10 TL √ 10
melaksanakan uji fungsi dan alat yang masuk ke rs baik alat 5 TS
didokumentasikan. (D,W) beli maupun KSO. 0 TT
 2. Sertifikat uji fungsi alat √
baru, semua staf di dalam
file kepegawaian.
EP3 Ada bukti staf yang 1. Kartu kontrol inspeksi  Opertor 10 TL √ 0 IPRS blm membuat dan melakukan
terlatih melaksanakan berkala alat lab (IPSRS) alat 5 TS inspeksi berkala u setiap alat lab
inspeksi berkala dan  Staf terkait 0 TT √ 0 belum ada laporan dari IPRS
didokumentasikan. (D,W) 2. Laporan hasil inspeksi  IPSRS
Ada bukti staf yang terlatih (IPSRS)
melaksanakan pemeliharaan
berkala dan
didokumentasikan. (D,W)
EP4 Ada bukti staf yang 1. Kartu maintenance alat  Opertor 10 TL √ 10
terlatih melaksanakan 2. Laporan maintenance alat alat 5 TS √
kaliberasi berkala dan 3. Sertifikat org yg  Staf terkait 0 TT √
didokumentasikan. (D,W) melakukan maitenance  IPSRS
(pihak vendor alat)
EP5 Ada bukti staf yang 1. Kartu kontrol maintenance  Opertor 10 TL  5
terlatih melaksanakan 2. Laporan maitenance alat alat 5 TS seharusnya setiap bulan pihak IPRS
kaliberasi berkala dan 3. Sertifikat pihak(org) yg  Staf terkait 0 TT  melakukan inspeksi dan mengisi kartu
didokumentasikan. (D,W) melakukan kalibrasi  IPSRS  kontrol disetiap alat lab./ semua alat
4. Dokumentasi kegiatan
lab harus dikalibrasi external (misal
(foto) √
BPFK)

EP6 Ada daftar inventaris peralatan 1. Daftar inventaris lab 10 TL  10

laboratorium. (D) - Alkes 5 TS
- Non alkes 0 TT
EP7 Ada bukti pelaksanaan 1. Kartu kontrol perbaikan  Opertor 10 TL  10
monitoring dan tindakan alat alat 5 TS
terhadap kegagalan fungsi alat 2. Laporan perbaikan  Staf terkait 0 TT
dan didokumentasikan. (D,W)  IPSRS
EP8 Ada bukti pelaksanaan bila 1. Laporan penarikan alat  Opertor 10 TL  10
terjadi proses 2. Dokumentasi (foto) alat 5 TS
penarikan (recall) dan  Staf terkait 0 TT
didokumentasikan. (D,W)  IPSRS

SDH BLM
NO ELEMEN PENILAIAN AP.5.6 DOKUMEN /TELUSUR Wawancara Skor
Ada bukti pelaksanaan semua 1. Daftar reagensia sesuai  Staf lab 10 TL  5 Medical referigator sudah harus ada di
EP2 reagensia esensial disimpan label + t4 penyimpanan  Staf 5 TS laboratorium
dan diberi label, serta suhu dievaluasi tiap hari farmasi 0 TT
didistribusi sesuai pedoman (daftar suhu)...liat MFK 5
dari pembuatnya atau instruksi
pada kemasannya (lihat juga
MFK.5, EP 2). (D,O,W)
EP3 Ada bukti pelaksanaan Form ceklist /kartu kontrol  Staf lab 10 TL  10
evaluasi/audit semua reagen. regaen  Staf 5 TS
(D,W) farmasi 0 TT

SDH BLM RTL

NO ELEMEN PENILAIAN AP.5.7 DOKUMEN /TELUSUR Wawancara Skor
EP 2 Ada bukti pelaksanaan Lembar permintaan Lab +  PPA 10 TL  10
permintaan pemeriksaan oleh contoh yg diisi  Staf LAB 5 TS
profesional pemberi asuhan 0 TT
(PPA) yang kompeten dan
berwenang (D,W)
EP3 Ada bukti pelaksanaan Buku sampling  Staf LAB 10 TL  10
pengambilan, pengumpulan 5 TS
dan identifikasi specimen 0 TT
sesuai dengan regulasi (D,W)
EP4 Ada bukti pelaksanaan 1. Buku expedisi pengiriman  Staf LAB 10 TL  10
pengiriman, pembuangan, lab luar ( pengiriman 5 TS
penyimpanan, pengawetan sampel) 0 TT
specimen sesuai dengan 2. Buku bukti pembuangan 
regulasi (D,W) spesimen (ttd pengambil
spesimen)
3. Buku penyimpanan dan
pengawetan spesimen 
sampel (lngkp t4 dan
suhu) liat GLP
EP5 Ada bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan  Staf LAB 10 TL √ 10
penerimaan, penyimpanan, penerimaan , penyimpanan 5 TS
telusur spesimen (tracking) telusur spesimen (tracking) 0 TT
sesuai dengan regulasi. (D,W)
EP6 Ada bukti pengelolaan 1. Lembar rujukan lab luar  Staf LAB 10 TL √ 10
pemeriksaan jaringan / cairan 2. Buku pengiriman sampel  Staf LAB 5 TS √
sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 TT
EP7 Ditetapkan prosedur bila 1. Lembar rujukan lab luar 10 TL √ 10
menggunakan laboratorium 2. Buku pengiriman sampel 5 TS
 rujukan. (D) lab luar 0 TT 
SDH BLM
NO ELEMEN PENILAIAN AP.5.8 DOKUMEN /TELUSUR Wawancara Skor
EP2 Pemeriksaan laboratorium Sama AP 5.7 Ep 2  DPJP 10 TL 10
harus dilengkapi dengan  Staf LAB 5 TS 
permintaan pemeriksaan 0 TT
tertulis disertai dengan
ringkasan klinis. (D,W)
EP3 Setiap hasil pemeriksaan Print semua hasil lab kosong  DPJP 10 TL 10
laboratorium dilengkapi dan nilai rujukan  Staf LAB 5 TS 
dengan rentang nilai (D) 0 TT
SDH BLM
NO ELEMEN PENILAIAN AP.5.9 DOKUMEN /TELUSUR
Program kendali mutu yang
baik sangat esensial bagi pel
lab agar lab dapat memberikan
layanan prima. Program
kendali mutu ( pemantapan
mutu internal, PME )
mencakup pra analitik, analitik
dan pasca analitik yg memuat
al:
a) Validasi tes yg digunakan
untuk untuk tes akurasi,
presisi, hasil rentang nilai
b) Dilakukan surveilans hasil
pemeriksaan oleh staf yang
kompeten
c) Reagensia di tes (liat juga
AP5.6)
d) Koreksi cepat jika
ditemukan kekurangan
e) Dokumentasi hasil tindakan
koreksi cepat
EP2 Ada bukti pelaksanaan Lembar QC hema, kimia  Ka.lab 10 TL  10
validasi metoda tes. (D,W) klinik dan urine  Staf lab 5 TS
0 TT
EP3 Ada bukti pelaksanaan Buku reg pemeriksaan  Ka.lab 10 TL  10
surveilans harian dan pasien/hari  Staf lab 5 TS
pencatatan hasil pemeriksaan. 0 TT
 (D,W)
EP4 Ada bukti pelaksanaan tes buku bukti validasi  Ka.lab 10 TL √ 10
reagen. (D,W)  Staf lab 5 TS
0 TT
EP5 Ada bukti pelaksanaan Buku koreksi cepat  Ka.lab 10 TL  10
tindakan koreksi cepat dan  Staf lab 5 TS
dokumentasinya terhadap 0 TT
masalah yang timbul. (D,W)

SDH BLM RTL

NO ELEMEN PENILAIAN AP.5.9.1 DOKUMEN /TELUSUR Wawancara Skor
EP1 Ada bukti pelaksanaan PME. Sertifikat PME 2018/2019  10 Belum Ikut PME 2019
(D)
EP2 Ada bukti tindak lanjut dari Evaluasi hasil PME  10
hasil PME. (D)

SDH BLM RTL

NO ELEMEN PENILAIAN AP.5.10 DOKUMEN /TELUSUR Wawancara Skor
EP1 Ada bukti ijin dan atau 1. Ijin operasional lab t4  Ka.lab 10 TL √
sertifikasi laboratorium kerjasama dgn pihak RS  Staf lab 5 TS
rujukan. (D,W) (PRODIA) 0 TT
2. MOU dgn prodia √ 5 ON Proses Notaris

EP2 Ada bukti pelaksanaan PME PME lab yg bekerja sama  Ka.lab 10 TL √ 10
laboratorium rujukan. (D,W) dgn pihak RS  Staf lab 5 TS
0 TT
EP3 Ada staf yang Urain tugas tambahan pada  Ka.lab 10 TL √ 10
bertanggungjawab atas hasil personil lab , bahwa ada yg  Staf lab 5 TS
pemeriksaan laboratorium bertanggung jawab trhdp 0 TT
yang diberikan. (D,W) hasil lab rujukan
EP4 Laporan tahunan PME PME prodia  Ka.lab 10 TL √ 10
laboratorium rujukan Sebagai bukti untuk evaluasi  Staf lab 5 TS
diserahkan kepada pimpinan MOU selanjutnya. 0 TT
rumah sakit untuk evaluasi
kontrak klinis tahunan. (D,W)

Ada 50 EP Pokja AP 50 x 10 = 500 Capaian

460
 SUDAH TERCAPAI = 460/500X100% = 92,0%

SARANA YANG DIOBSERVASI

STANDAR
NO ELEMEN PENILIAN SARANA ADA/TIDAK RTL
AP

1 5.3.1 Blm ada Diadakan secepatnya

EP1. Manajemen risiko fasilitas dan risiko 1. Body washer/eye
infeksi sesuai regulasi di rumah
Washer
Blm ada
2. Bio safety Cabinet
Diadakan secepatnya
3. Wastafel diruangan
cairan tubuh Tidak ada

4. APAR

5. APD (Jas Lab) Tidak ada Diadakan secepatnya

Tidak ada
6. Sentrifuge
Ada tapi rusak
7. Helem safety Diadakan secepatnya
belum ada

2 5.6 EP2. Daftar reagensia sesuai label + t4 1. Medical Referigerator Tidak ada Diadakan sebelum
penyimpanan suhu dievaluasi tiap penilaian akreditasi
hari
2. Lemari Tidak ada
penyimpananlimbah B3

3. Ruangan pendaftaraan
dan ruang administrasi
 belum ada mebelernya tidak ada

STANDAR
NO ELEMEN PENILIAN SARANA ADA/TIDAK RTL
AP

8. Body wsher/eye Blm ada

1 5.3.1 Diadakan secepatnya,
EP1. Manajemen risiko fasilitas dan risiko Washer demi kelancaran
infeksi sesuai regulasi di rumah pelayanan
9. Bio safety Cabinet Blm ada
pemeriksaan MTB
10. Wastafel diruangan
cairan tubuh Diadakan secepatnya
Tidak ada
Diadakan secepatnya

11. APAR Tidak ada

Diadakan secepatnya

12. Sentrifuge
Ada tapi rusak

13. Helem safety belum ada

14. Stiker Kaca Anti UV Diadakan secepatnya

Belum terpasang
2 5.6 EP2. Daftar reagensia sesuai label + t4 1. Medical Referigerator Tidak ada Diadakan sebelum
penyimpanan suhu dievaluasi tiap penilaian akreditasi
hari
2. Thermometer Suhu Tidak ada
Ruangan dan Thermometer
Digital untuk lemari es

3. Lemari penyimpanan tidak ada

limbah B3
4. Ruangan pendaftaraan Beluma ada
belum ada mebelernya