PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )

RUMAH SAKIT KONAWE
JL. Diponegoro No.301 Tuoy Unaaha Telp. ( 0408 ) 24211014 Fax ( 0408 ) 2422349
website ://www.bludrskonawekab.go.id Email: bludrskonawekab

FORM K.1

APLIKASI KREDENSIAL

A. IDENTITAS NAKES

Nama Pemohon: ..............................................................................................................

NIP : ..............................................................................................................
Tanggal Lahir : ........./........./........... (tanggal/bulan/tahun)

Alamat : ..............................................................................................................

........................................................................................................................................

Telepon : ..................................... Hp: .....................................

Email : .............................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI

Nomor Registrasi/No.STR : ..................................................................................

Nomor Ijazah : ..............................................................................................

Nama Insitusi Pendidikan :

..............................................................................................

Tanggal Lulus : ..............................................................................................

Kualifikasi Pendidikan : Diploma III/IV/S1 Analis Medis (coret yang tidak perlu)

Penjenjangan Karir : Paket I/II/III/IV ( coret yang tidak

perlu)

Nomor Sertifikat Kompetensi:.............................................................................................

Masa Berlaku Sampai : ........ /......... /......... (tanggal/bulan/tahun)

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan cek list pada salah satu
kotak)

Awal (kredensial)
Kenaikan Tingkat
Pemulihan Kewenngan
....................................

Form Asesmen Kredensial ATLM

 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )
RUMAH SAKIT KONAWE
JL. Diponegoro No.301 Tuoy Unaaha Telp. ( 0408 ) 24211014 Fax ( 0408 ) 2422349
website ://www.bludrskonawekab.go.id Email: bludrskonawekab

D. PRASYARAT KREDENSIALING

a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir?

Ya Tidak

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

b. apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang mnjelaskan kewenangan klinis
anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis.

Ya Tidak

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

c. Apakah kewenangan klinis anda perna :

 Dikurangi Ya Tidak
 Dicabut Tidak Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi :
.......................................................................................................................

.......................................................................................................................
d. Apakah anda perna terlibat dalam persidangan perdata ataupun pidana terkait
kewenangan klinis yang anda miliki? Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
Ya Tidak
.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

Form Asesmen Kredensial ATLM

 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )
RUMAH SAKIT KONAWE
JL. Diponegoro No.301 Tuoy Unaaha Telp. ( 0408 ) 24211014 Fax ( 0408 ) 2422349
website ://www.bludrskonawekab.go.id Email: bludrskonawekab

e. Tuliskan program pengembangan profesional berkelanjutan (CPD) bagi ATLM yang

anda ikuti dalam 3 tahun terakhir

Tahun Insitusi Jenis

Kegiatan Bukti (Nomor sertifikat/Surat Tugas/SK) Penyelenggara Kegiatan
Kegiatan

f. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung (sesuai buku
putih)
No Kewenangan Klinis Bukti Pendukung Keterangan

E. PERNYATAAN
Saya mengatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam buku dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka . Saya
bersedia menangung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.
Tanda Tangan : ...............................................................

Nama Jelas : .................................................. (tulis dengan huruf cetak)

Tanggal :......./........./ ......... (tanggal/bulan/tahun)

Form Asesmen Kredensial ATLM

 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )
RUMAH SAKIT KONAWE
JL. Diponegoro No.301 Tuoy Unaaha Telp. ( 0408 ) 24211014 Fax ( 0408 ) 2422349
website ://www.bludrskonawekab.go.id Email: bludrskonawekab

PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

A. Data Pribadi
Nama Lengkap :
Tempat / tgl. Lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode Pos :
No. Telepon / Email : Rumah : Kantor :
Hp : E-mail :

Jenjang karir saat ini (bila ada) :

B. Data Pendidikan ( Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang

pendidikan tinggi)

Pendidikan Tahun Lulus Nama Insitusi Pendidikan

C. Data Pekerjaan
Nama rumah Pindah / Rotasi / Mutasi Posisi
sakit/unit
Mulai (bln/tahun) Sampai (bln/thn)

, 2018

(nama jelas)

*) Coret yang tidak perlu

Form Asesmen Kredensial ATLM

 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )
RUMAH SAKIT KONAWE
JL. Diponegoro No.301 Tuoy Unaaha Telp. ( 0408 ) 24211014 Fax ( 0408 ) 2422349
website ://www.bludrskonawekab.go.id Email: bludrskonawekab

D. BUKTI PENDUKUNG

BUKTI PENDUKUNG
(STR, SIP/SIK, Ijazah, Sertifikat Pelatihan, Training KELENGKAPAN BUKTI
Record, Log Book, Clinial Privilege )
STR YA TIDAK
SIP/SIK
Ijaza Terbaru (Bila ada) :

Sertifikat Pelatihan 3 Bulan terakhir :

Training Record
Log Book
Clinical Previlege (Rincian Kewenangan Klinis)
SPKK Sebelumnya (Re-Kredensial)

Rekomendasi Asesi
Bukti - bukti pendukung telah sesuai Nama
dengan persyaratan sehingga dapat
mengikuti tahap pelaksanaan asesmen Tanda Tangan

Bukti - bukti pendukung belum sesuai Tanggal

dengan persyaratan sehingga peserta
diminta untuk melengkapi sesuai
persyaratan dan belum dapat mengikuti
tahap pelaksanaan asesmen
Catatan Asesor
Nama
Tanda Tangan

Tanggal

Form Asesmen Kredensial ATLM

 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )
RUMAH SAKIT KONAWE
JL. Diponegoro No.301 Tuoy Unaaha Telp. ( 0408 ) 24211014 Fax ( 0408 ) 2422349
website ://www.bludrskonawekab.go.id Email: bludrskonawekab

FORM AK.2

KONSULTASI PR ASESMEN

Nama Aesi : Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :

Jenjang Karir : Tempat :

Asesor menjelaskan, mendiskusikan dan mengklarifikasi rencana asesmen yang meliputi

tujuan asesmen, bukti-bukti yang akan dikumpulkan, metode, perangkat yang terkait
dengan pelaksanaan asesmen.

Bukti Pendukung Kesesuaian Bukti Penilaian Lanjut Ket

(Diisi oleh asesor
dengan Check list (√)
sebagai tanda Valid,
Asli, Terkini, Memadai)
STR
(Diisi oleh asesor
dengan check list (√)
sebagai tanda harus
dilengkapi)

SIP/SIK

Ijazah Terbaru (Bila

ada)

Cinical Privilege

Training Record

Log Book

Pelatihan : (3 tahun terakhir)

Rekomendasi : Asesi
Bukti - bukti pendukung telah sesuai
Nama
dengan persyaratan sehingga dapat
mengikuti tahap pelaksanaan asesmen
Tanda Tangan

Bukti - bukti pendukung belum sesuai

dengan persyaratan sehingga peserta Asesor
diminta untuk melengkapi sesuai Nama
persyaratan dan belum dapat mengikuti
tahap pelaksanaan asesmen Tanda Tangan

Catatan : Pelaksnaan asesmen akan dilaksanakan :

Tangal : Jam : Tempat :

Metode :

Form Asesmen Kredensial ATLM

 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )
RUMAH SAKIT KONAWE
JL. Diponegoro No.301 Tuoy Unaaha Telp. ( 0408 ) 24211014 Fax ( 0408 ) 2422349
website ://www.bludrskonawekab.go.id Email: bludrskonawekab

FORM AK. 3
A. INSTRUMEN PENILAIAN SECARA LISAN

Nama Asesi : Tanggal :

Nama asesor : Waktu :

Jenjang Karir : Tempat :

Sumber Pembanding (SPO dan Lain-lain) :

Indikator Ketercapaian
No Uraian Kompetensi Pertanyaan Ketercapaian/Jawaban Jawaban Asesi Ya Tidak
yang diharakan

Form Asesmen Kredensial ATLM

Tanda Tangan Asesi................................................. Tanggal....................................................

Tanda Tangan Asesor .............................................. Tanggal....................................................

Form Asesmen Kredensial ATLM

 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )
RUMAH SAKIT KONAWE
JL. Diponegoro No.301 Tuoy Unaaha Telp. ( 0408 ) 24211014 Fax ( 0408 ) 2422349
website ://www.bludrskonawekab.go.id Email: bludrskonawekab

FORM AK. 3
B. INSTRUMEN PENILAIAN SECARA OBSERVASI

Nama Asesi : Tanggal :

Nama asesor : Waktu :

Jenjang Karir : Tempat :

Sumber Pembanding (SPO dan Lain-lain) :

Indikator Ketercapaian
No Uraian Kompetensi Keterampilan Ketercapaian/Jawaban Jawaban Asesi Ya Tidak
yang diharakan

Form Asesmen Kredensial ATLM

Tanda Tangan Asesi................................................. Tanggal....................................................

Tanda Tangan Asesor .............................................. Tanggal....................................................

Form Asesmen Kredensial ATLM

 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )
RUMAH SAKIT KONAWE
JL. Diponegoro No.301 Tuoy Unaaha Telp. ( 0408 ) 24211014 Fax ( 0408 ) 2422349
website ://www.bludrskonawekab.go.id Email: bludrskonawekab

FORM AK. 3
C. INSTRUMEN PENILAIAN SECARA TERTULIS

Nama Asesi : Tanggal :

Nama asesor : Waktu :

Jenjang Karir : Tempat :

Sumber Pembanding (SPO dan Lain-lain) :

Indikator Ketercapaian
No Uraian Kompetensi Pertanyaan Tertulis Ketercapaian/Jawaban Jawaban Asesi Ya Tidak
yang diharakan

Form Asesmen Kredensial ATLM

Tanda Tangan Asesi................................................. Tanggal....................................................

Tanda Tangan Asesor .............................................. Tanggal....................................................

Form Asesmen Kredensial ATLM

 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )
RUMAH SAKIT KONAWE
JL. Diponegoro No.301 Tuoy Unaaha Telp. ( 0408 ) 24211014 Fax ( 0408 ) 2422349
website ://www.bludrskonawekab.go.id Email: bludrskonawekab

FORM AK.4

PELAKSANAAN ASESMEN KOMPETENSI

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :

Jenjang Karir : Tempat :

Penjelasan untuk asesor :

1. Pelaksanaan asesmen kompetensi adalah mengumpulkan bukti-bukti sesuai

kompetensi yang dilakukan asesmen.
2. asesor mengorganisasikan pelaksanaan asesmen berdasarkan metode dan
instrumen yang telah ditentukan.
3. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan
seluruh bukti pendukung yang dapat ditunjukan oleh peserta sesuai dengan yang
dipersyaratkan.
4. Bukti langsung berupa kegiatan praktek secara langsung atau simulasi, jawaban
asesi secara tertulis atau lisan bukti tidak langusng berupa ijazah, sertifikat
pelatihan dan bukti tambahan berupa training record, log book dan bukti
rekomendasi.
5. Berdasarkan bukti-bukti tersebut asesor mengambil keputusan kompeten (K) atau
belum kompeten (BK) .
6. Asesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unit
kompetensi dan peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap
proses asesmen yang dilaksanakan.
7. Asesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan asesmen.
8. Beri tanda ( √ ) pada kolom yang dipilih dengan symbol *)

Bukti-Bukti *) Keputusan
Unit Uraian
No Bukti
Kompetensi Kompetensi Bukti Bukti
Tidak K BK
Langsung Tambahan
Langsung

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )

Form Asesmen Kredensial ATLM

 RUMAH SAKIT KONAWE
JL. Diponegoro No.301 Tuoy Unaaha Telp. ( 0408 ) 24211014 Fax ( 0408 ) 2422349
website ://www.bludrskonawekab.go.id Email: bludrsk

REKOMENDASI ASESOR

Asesi telah diberikan umpan balik proses asesmen Nama Asesor :

dan diinformasikan keputusan hasil asesmen
kompetensi.
Tanda Tangan :
Berdasarkan hasil asesmen tersebut, asesi
( Direkomendasikan / tidak direkomendasikan * )
.............................. Hari/Tgl/Bln/Thn :

Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah Nama Tenaga Ahli / Supervisor/

melaksanakan asesmen pada kompetensi ini dan Konsultan :
saya menyatakan :
Setuju Tidak Setuju
Tanda Tangan :

Hari/Tgl/Bln/Thn :
Saya telah memperoleh umpan balik seluruh proses Nama Asesi :
asesment beserta bukti-bukti dan telah
mendapatkan informasi keputusan hasil asesmen
dan penjelasannya. Tanda Tangan :
Saya menyatakan :
Setuju Tidak Setuju
Hari/Tgl/Bln/Thn :
Catatan

Disetujui :
Konawe, Tanggal : / / 2018
Lead Asesor

( )

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )

Form Asesmen Kredensial ATLM

 RUMAH SAKIT KONAWE
JL. Diponegoro No.301 Tuoy Unaaha Telp. ( 0408 ) 24211014 Fax ( 0408 ) 2422349
website ://www.bludrskonawekab.go.id Email: bludrskonawekab

FORM AK.4

PERMOHONAN BANDING ASESMN KOMPETENSI

Kepada Yth,

Tim Asesor Rumah Sakit

Dengan ini saya mengajukan banding terhadap hasil asesmen dengan rincian sebagai
berikut :

Tanggal Penetapan :............../.........../........... (tanggal/bulan/tahun)

Kompetensi yang kompeten/tidak kompeten (tulis dengan huruf cetak) :

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Dasar pengajuan banding adalah :

(Tulis dengan huruf cetak dan harap melampirkan dokumen terkait)

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Demikian permohonan ini saya buat agar menjadi pertimbangan.

Konawe, ....../....../........

Pemohon

( )

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )

Form Asesmen Kredensial ATLM

 RUMAH SAKIT KONAWE
JL. Diponegoro No.301 Tuoy Unaaha Telp. ( 0408 ) 24211014 Fax ( 0408 ) 2422349
website ://www.bludrskonawekab.go.id Email: bludrskonawekab

PERSETUJUAN ASESMEN

PETUNJUK :
PERSETUJUAN ASESMEN MENJAMIN BAHWA ASESI TELAH MENERIMA DAN
MMAHAMI TENTANG PROSES ASESMEN TERHADAP KEWENANGAN KLINIS YANG
DI USULKAN

Form Asesmen Kredensial ATLM