RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE )

INSTALASI LABORATORIUM KLINIK

RS MELATI

Nama Analis Kesehatan/ATLM : Profesi: Tanda Tangan :

Nur Fitriana Ayu Sela, A.Md.AK Analis Kesehatan/ATLM

Saya menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum dibawah ini sebagai
bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini,pendidikan dan atau pelatihan yang
telah saya jalani,serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Institusi Pendidikan : Tanggal : 25 Oktober 2017
Poltekkes Kemenkes Banten
SIK Tanggal : 27 November 2018
Pelatihan : Tanggal : Institusi :
( terlampir ) ( terlampir ) ( terlampir )
Surat Tanda Registrasi Analis Kesehatan/Ahli Teknologi Laboratorium Medik ( ATLM )
Analis Kesehatan/ATLM : Berlaku Hingga :
Analis Kesehatan Ahli Madya 5 Nopember 2021
Petunjuk :
Untuk Analis Kesehatan /ATLM : Untuk Mitra Bestari :
Tuliskan kode untuk analis kesehatan /ATLM Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
menurut permintaan teman sejawat sesuai daftar kewenangan klinis yang diminta oleh setiap Analis
kode untuk ‘Analis Kesehatan’ yang tersedia. Kesehatan/ATLM sesuai dengan kode yang
Setiap kategori yang ada dan atau Kewenangan tersedia. Cantumkan persetujuan yang tersedia.
Klinis yang diminta harus tercantum kodenya. Persetujuan Mitra Bestari Panitia Fungsional Non
Pengisian harus lengkap untuk seluruh kewenangan Keperawatan untuk Penugasan Klinis (Clinical
klinis yang tercantum. Tanda tangan dicantumkan Appoinment) dari Direktur Rumah Sakit Melati.
pada akhir bagian 1 (Kewenangan Klinis). Jika Bubuhkan Tanda tangan Mitra Bestari pada akhir
terdaftar revisi atau perbaikan,setelah daftar bagian II (Rekomendasi Mitra Bestari).
kewenangan klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir baru.
Kode untuk Analis Kesehatan /ATLM : Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompeten Penuh 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 3. Tidak disetujui, karena bukan
diluar kompetensinya kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya,karena 4. Tidak disetujui,karena fasilitas tidak
fasilitas tidak tersedia tersedia
Tanggal : Mengetahui,Ketua Komite Ketua Sub Komite kredensial
Fungsinal Non Keperawatan Panitia Fungsional Non
Keperawatan

Wiwik Dwi Purwanti,S.Farm.Apt Wiwik Ardiningsih, A.Md.AK

Bagian I.Kewenangan Klinis ( Clinical Privilege )

Kategori Kewenangan :
Kategori klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pemeriksaan bidang laboratorium dan Rumah Sakit
Melati berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien.Dapat dikerjakan dengan pelatihan
singkat/tanpa pelatihan;namun sudah cukup berpengalaman.

Kategori : Diploma III ( Tiga ) Analis Kesehatan /ATLM

Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi
1. MENGUASAI ILMU PENGETAHUAN
1.1. Hematologi & Transfusi Darah 1 1
1.2. Kimia klinik 1 1
1.3. Serologi – Imunologi 1 1
1.4. Mikrobiologi 1 1
1.5. Toksikologi 1 1
1.6. Patologi Anatomi 1 1
1.7. Biologi Molekuler 1 1
1.8. Komputer 1 1
1.9. Manajemen 1 1
1.10. Virologi 1 1
1.11. Kesehatan lingkungan 1 1
2. MAMPU MELAKSANAKAN PROSES TEKNIS
OPERASIONAL
2.1. Mengambil spesimen 1 2
2.2. Menilai kualitas spesimen 1 1
2.3. Menangani spesimen ( labeling, penyimpanan, 1 1
pengiriman )
2.4. Memperhatikan bahan / reagensia 1 1
2.5. Mempersiapkan alat 1 1
2.6. Memilih / menentukan alat 3 3
2.7. Memelihara alat 1 1
2.8. Mengkalibrasi alat 2 2
2.9. Menguji kelayakan alat 2 2
2.10. Mengerjakan prosedur analisa bidang :
a. Hematologi sederhana 1 1
b. Hematologi khusus 4 4
c. Kimia klinik 1 1
d. Serologi – imunologi sederhana 1 1
e. Serologi – imunologi complex 4 4
f. Mikrobiologi sederhana 1 1
g. Mikrobiologi komplek 4 4
h. Toksikologi 4 4
i. Patologi Anatomi 4 4
j. Biologi Molekuler 4 4
k. Virologi ( riset ) 4 4
2.11. Mengerjakan prosedur dalam pemantapan mutu 1 1
2.12. Membuat laporan administrasi 1 1
3. MAMPU MEMBERIKAN PENILAIAN ( JUDGMENT )
3.1. Mendeteksi secara dini keadaan spesimen yang berubah 1 1
3.2. Mendeteksi secara dini perubahan kondisi alat / reagen / 1 1
kondisi analisa
3.3. Mendeteksi secara dini bila muncul penyimpangan 1 2
 dalam proses teknis operasional.
3.4. Menilai validitas rangkaian analisa atau hasilnya. 1 1
3.5. Menilai normal tidaknya hasil analisauntuk 1 1
dikonsultasikan kepada yang berwenang.
3.6. Menilai layak tidaknya hasil proses pemantapan mutu 1 1
internal
3.7. Mendeteksi secara dini terganggunya keamanan 1 1
lingkungan kerja
4. MAMPU DALAM PENGAMBILAN KEPUTUSAN
4.1. Perlunya koreksi terhadap proses / alat / spesimen / 2 2
reagensia
4.2. Perlunya koreksi terhadap proses pemantapan mutu 2 2
internal

Bagian II Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui (…) Disetujui dengan catatan (…) Tidak disetujui (…)

Tanggal :
Catatan :

Daftar Mitra Bestari

No Nama Peminatan Tanda Tangan
1. Wiwik Ardiningsih,Amd.AK Komite fungsional non
keperawatan
2. Novita Ostapia,Amd.AK
Bagian III Panitia Fungsional Non Keperawatan / Sub Kredensial
Disetujui (…) Disetujui Dengan Catatan (…) Tidak Disetujui (…)
Tanggal :
Catatan :

Ketua Panitia Fungsional Non Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

Panitia Fungsional Non Keperawatan

Wiwik Dwi Purwanti,S.Farm.Apt Wiwik Ardiningsih,Amd.AK