LAPORAN MONEV INDIKATOR MUTU dan

STANDART PELAYANAN MINIMAL

LABORATORIUM RSIA AL HASANAH TAHUN
2017

Jalan Sri Rejeki No 91 B Telp : (0351) 463173, 7705075 Fax : (0351) 467733
KOTA MADIUN
 LAPORAN MONEV INDIKATOR MUTU dan STANDART PELAYANAN MINIMAL
LABORATORIUM RSIA AL HASANAH TAHUN 2019

I. PENDAHULUAN
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap
penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal. Sebagai salah satu unsur
kesejahteraan umum dari tujuan nasional.
Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau. Selain itu dengan semakin
meningkatnya pendidikan dan keadaan social ekonomi masyarakat maka system nilai dan orientasi dalam
masyarakat pun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik,
lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan.
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan rumah sakit maka
fungsi pelayanan RSIA Al Hasanah Madiun secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih
efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Program pemantapan mutu di RSIA Al Hasanah tahun 2019 salah satu kegiatan pokoknya adalah
pemantauan indikator mutu dan pencapaian standart pelayanan minimal.

II. LAPORAN KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok adalah sensus harian dengan rincian kegiatan sbb:
1. Persiapan
a) Pengorganisasian personil
Sensus harian / pencatatan harian dilakukan oleh petugas di masing-masing bagian dan
menjadi tanggung jawab penanggung jawab devisi.
b) Pengorganisasian Data
Menggunakan sensus harian.
- Cara perhitungan: menggunakan profil indikator
2. Pelaksanaan
a) Telah dilakukan pengumpulan data menggunakan sensus harian indikator mutu.
b) Hasil sensus harian sudah diserahkan kepada penanggung jawab mutu laboratorium
setiap bulan untuk diorganisir dan dilakukan pengolahan data.
c) Hasil pengolahan data dilaporkan kepada penanggung jawab mutu Rumah Sakit oleh
kepala unit mutu laboratorium setiap 6 bulan sekali.
d) Evaluasi sudah dilakukan setiap 3 bulan sekali
 .

LAPORAN SHCEDULE (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN sbb:

R ENCANA PELAKSANAA V, PELAKSANAAN*
NO KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI J UN JUL AGS SEP OKT NOV DES
1 Pengambilan data / V*# V*# V*# V*# V*#
Sensus harian dan
survey

2 Pengolahan data
Unit kerja V*# V*# V*# V*# V*#
3 Laporan
Rumah sakit V*# V*# V*# V*# V*#
4 Evaluasi
Unit kerja V*#

Catatan : V pelaksanaan SPM

'* pelaksanaan indikator mutu (beberapa poin dilaporkan ke rumah sakit sedang yg lain untuk
internal unit kerja)
# sudah dilaksanakan.

III. LAPORAN HASIL KEGIATAN

Hasil kegiatan terlampir.

.
IV. LAPORAAN SASARAN
1. 100% Laboratorium melaksanakan monev melalui sensus harian laporan dan evaluasi.
2. Angka kerusakan sampel [Iisis; beku] standart 1% sasaran tercapai.
3. Angka kesalalahan labelisasi tidak tercapai sasaran [standart o %]
4. Angka kesalahan penggunaan reagen o%, sasaran tercapai.
5. Angka kegagalan pemeriksaaan dapat mencapai sasaran [standart 1 %],
6. Angka kesalahan penulisan hasil dapat mencapai sasaran [standart 0 %]
7. Angka kesalahan interpretasi hasil dapat mencapai sasaran [standart 0 %]
8. Kepatuhan pelaporan hasil kritis < 30 menit belum bias mencapai 100 %
9. Waktu tunggu pelayanan laboratorium cito sudah bisa mencapai standar yaitu < 60 menit.
10. Standart pelayanan minimal mencapai [standart 0%]

V. EVALUASI
A. Evaluasi Tujuan:
Dari hasil sensus harian di atas dilihat bahwa peningkatan mutu laboratorium di tahun 2018
sudah mencapai maksimal, sehingga perlu lebih di pertahankan atau di tingkatkan.
B. Evaluasi capaian:
Indikator mutu Laboratorium:
1.1 Capaian indikator mutu laboratorium yang mencapai standart 0 % yaitu pada:
a. Angka kesalahan penulisan hasil.
b. Angka kesalahan kerusakan sampel.
c. Angka pengulangan diluar dari duplo
1.2 Pelaksanaan sampling darah oleh tenaga bersertifikat phlebotomy, ditahun 2019 ini
belum mengalami peningkatan di banding tahun 2017 yaitu 2 orang yang belum
punya phlebotomy satu orang.
1.3 Angka kesalahan penulisan hasil di dapatkan capaian 0 % pada triwulan I,II&III di
karenakan pasien masih sedikit.
1.4 Angka kerusakan sampel, dengan capaian pada triwulan I , II & III yaitu 0 % karena
sampel segera di kerjakan tanpa di tunda.
 1.5 Kepatuhan pelaporan hasil kritis kurang dari 30 menit dengan capaian 0 %
dikarenakan segera lapor baik lesan maupun tulis agar segera mendapatkan
tindakan lebih lanjut.
1.6 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium cito kurang dari 60 menit baik triwulan I ,
II & III dapat di laksanakan dengan tepat dan cepat.

Laporan dan evaluasi dalam bentuk grafik:

ANGKA KEJADIAN KESALAHAN PENULISAN HASIL

GRAFIK KESALAHAN
PENULISAN HASIL
100%
80%
60%
40%
20%
0%
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

STANDART KESALAHAN PENULISAN HASIL

KESALAHAN PENULISAN HASIL

Gambar: Grafik kejadian kesalahan penulisan hasil dalam %

ANGKA KEJADIAN KERUSAKAN SAMPEL

12%

10%

8%

6%

4%

2%

0%
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

JUMLAH KERUSAKAN SAMPEL JUMLAH SAMPEL DARAH

 Gambar: Grafik kejadian kerusakan sampel dalam %
ANGKA KEPATUHAN PELAPORAN HASIL KRITIS < 30 MENIT

GRAFIK LAB KRITIS < 30 MNT

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

STANDART LAB KRITIS

JUMLAH LAB KRITIS < 30 MNT

Gambar: Grafik Angka kepatuhan pelaporan hasil kritis/cito kurang dari 30 menit
dalam %

Waktu tunggu hasil lab .RJ <120 Menit

Gambar : Grafik Waktu tunggu hasil lab.RJ<120Menit

Angka pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan darah

 PERMINTAAN DARAH PMI
25%

20%

15%

10% PERMINTAAN
DARAH PMI
5%

0%

Gambar : Grafik Permintaan darah PMI

Angka Pengulangan diluar prosedur tetap tidak termasuk duplo

GRAFIK PENGULANGAN
HASIL
100%
80%
60%
40%
20%
0%
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

STANDART PENGULANGAN HASIL

PENGULANGAN HASIL

Gambar : Grafik pengulangan hasil di luar duplo

Tabel I : lndikator mutu laboratorium (capaian tahun 2018 & tahun 2019 )

CAPAIAN CAPAIAN
No RINCIAN KEGIATAN TAHUN TAHUN STANDAR TIDAK LANJUT KETERANGAN
2017 2018

1 Pelaksana sampling 1 orang 0 100 % Pengajuan usulan Yang satu akan

darah oleh tenaga pelatihan berangkat pelatihan
bersertifikat phlebotomy pada bulan agustus
phlebotomy

2 Angka kesalahan 0% 0% 0% Perlu di Mengingat pasien

penulisan hasil pertahakan masih sedikit

3 Angka kejadian 0% 0% 0% Perlu di Mengingat pasien

Kerusakan sampel pertahakan masih sedikit

4 Angka lab kritis / cito < < 30 menit 0% 0% Perlu di Mengingat pasien
30 menit pertahakan masih sedikit

5 Angka pelayanan rj < 0% 0% 0% Sudah mencapai

140 menit standar.
6 Angka permintaan darah 0% 0% 0% Sudah mencapai
ke PMI standar.

7 Angka Pengulangan 0% 0% 0% Sudah mencapai

hasil di luar dari duplo standar.

8 Waktu tunggu hasil 60 menit 0% 0% Sudah mencapai

pelayanan standart
laboratorium cito
2. Standart Pelayanan Minimal:
2.1 Standart pelayanan minimal di laboratorium sudah mencapai standart pada:
a. Pemberi pelayanan laboratorium patologi klinik
b. Fasilitas dan pelayanan.
c. Kemampuan memeriksa HIV.
d. Tidak adanya kejadian tertukar spesimen.
e. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
2.2 Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium, dengan waktu tepat waktu kurang dari 120 Menit
sedangkan untuk cito kurang dari 60 menit.
2.3 Ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium mencapai standart 100 %.
2.4 Kesesuaian hasil pemeriksaan mutu eksternal sudah mencapai standart 100 %

Laporan capaian dalam bentuk grafik:

WAKTU TUNGGU PEMERIKSAAN LABORATORIUM

GRAFIK PELAYANAN RJ < 120

MNT
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

STANDART PELAYANAN RJ <140 MNT

JUMLAH PELAYANAN RJ < 140 MNT

Gambar : Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium dalam menit

EKSPERTISI HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

 Gambar : Ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium dalam %

KESESUAIAN HASIL PEMERIKSAAN BAKU MUTU EKSTERNAL

Gambar : Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu eksternal dalam %.

Tabel II: Standar pelayanan minimal (capaian tahun 2017 & tahun 2018 )

NO RINCIAN CAPAIAN CAPAIAN STANDART TINDAK KETERANGAN

KEGIATAN TAHUN TAHUN LANJUT
2017 2018

1 Waktu tunggu < 120 menit < 120 menit 120 menit Perlu di Mengingat
hasil pemeriksaan pertahakan pasien masih
laboratorium sedikit
(menit)

2 Tidak adanya 100 % 100 % 100 % Meskipun sudah

kejadian tertukar mencapai standar
spesimen harus tetap
waspada.
3 Ekspertisi hasil I100% 100 % 100 % Perlu di Mengingat
pemeriksaan pertahakan pasien masih
laboratorium sedikit

4 Tidak adanya 100 % 100 % 100 % Meskipun sudah

kesalahan mencapai standar
pemberian hasil harus tetap
laboratorium waspada
5 Kesesuaian 95 % 100% 100% Mengevalua Dibandingkan
hasil si alat serta capaian tahun
pemeriksaan kerjasama 2017
mutu eksternal dengan mengalami
pemilik alat peningkatan
(khususnya untuk
untuk lebih mencapai
menjamin standar
kualitas
hasil
pemeriksaan
)

Madiun,10 Januari 2018

Kepala Unit Laboratorium Patologi Klinik

dr.Belinda
 INDIKATOR MUTU
INSTALASI LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK RSIA AL HASANAH MADIUN

TAHUN: 2017

No JENIS KEJADIAN Jan Feb Mar I Apr Mei Jun II Jul Agst Sept III Okt Nov Des IV
1 Angka kesalahan labelisasi
2 Angka kesalahan penulisan hasil
3 Angka kesalahan penyerahan
hasil (%)
4 Angka ketidak sterilan media
bakteri (%)
5 Angka kesalahan penggunaan
reagen autoanaliser (%)
6 Agka kegagalan pemeriksaan (%)
7 Angka kerusakan sampel (%)
8 Angka kesalahan interpretasi
hasil (%)
9 Kepatuhan pelaporan hasil kritis
< 30 menit (%)
10 Waktu tunggu hasil pelayanan lab
cito (menit)

SENSUS HARIAN STANDART PELAYANAN MINIMAL

INSTALASI LABORATORIUM RSIA AL HASANAH

No JENIS KEJADIAN Jan Feb Mar I Apr Mei Jun II Jul Agst Sept III Okt Nov Des IV
1 Waktu tunggu hasil pelayanan lab
2 Tidak adanya tertukar spesimen
3 Tidak adanya kesalahan
pemberian hasil px lab
4 Validasi hasil / ekspertasi hasil
5 Kesesuaian hasil baku mutu
eksternal