PROGRAM KERJA INSTALASI LABORATORIUM

TAHUN 2017

RUMAH SAKIT ISLAM MALAHAYATI

JL. P. DIPONEGORO NO 2-4
MEDAN

Laboratorium RSI. Malahayati Page 1

1. PENDAHULUAN
Citra rumah sakit yang baik merupakan sarana marketing yang paling efektif. Oleh
karena itu untuk mengembangkan Rumah Sakit, salah satu upaya yang harus menjadi prioritas
adalah menumbuhkan kepercayaan konsumen bahwa dengan berobat di Rumah Sakit Islam
Malahayati akan mendapatkan pelayanan kesehatan yang prima sesuai dengan standar pelayanan
terkini, tanpa ada beban biaya yang tidak perlu akibat prosedur diagnostik atau terapi yang
berlebihan.
Agar pelayanan yang baik tersebut dapat tercapai dan bertahan lama, maka Rumah Sakit
harus membangun sistem pelayanan yang baik dan tidak bergantung pada salah satu unit/dokter
tertentu saja. Pelayanan kesehatan yang diberikan harus diupayakan agar bersifat komprehensif
dengan melibatkan tim dokter dari berbagai bidang spesialisasi, ditunjang oleh sarana diagnostik
yang baik serta unit pendukungnya.
Instalasi Laboratorium Rumah Sakit adalah suatu bagian/unit/divisi atau fasilitas di
rumah sakit, tempat penyelenggara semua kegiatan pekerjaan laboratorium klinis yang ditujukan
untuk keperluan rumah sakit itu sendiri. Sebagai salah satu komponen penting dalam pelayanan
kesehatan, hasil pemeriksaan laboratorium sangat diperlukan dalam hal penetapan diagnosis,
pemberian pengobatan, pemantauan hasil pengobatan dan penentuan prognosis. Oleh karena itu
hasil pemeriksaan laboratorium harus selalu terjamin mutunya.
Agar mutu pelayanan Instalasi laboratorium semakin baik, maka perlu di dukung dengan
adanya Program Pemantapan Mutu Eksternal (PME) dan Pemantapan Mutu Internal (PMI),
Program Keselamatan Kerja dan Program Pengelolaan Peralatan laboratorium yang tersedia di
Rumah Sakit Islam Malahayti.

2. LATAR BELAKANG
Hasil pemeriksaan laboratorium harus akurat dan tepat waktu agar dapat membantu
dokter dalam menegakkan diagnosis penyakit atau mengetahui perkembangan penyakit pasien.
Untuk mencapai tujuan tersebut maka Laboratorium harus melakukan pemantapan mutu secara
rutin, yang hasilnya harus dievaluasi dan ditindak lanjuti bila diperlukan. Ada tiga faktor yang
mempengaruhi hasil pemeriksaan laboratorium yaitu pra-analitik, analitik dan pasca-analitik.
Pra-analitik meliputi : persiapan pasien, kelayakan sampel, kecocokan sampel dan pekerjaan

Laboratorium RSI. Malahayati Page 2

administrasi. Analitik adalah ketepatan alat pemeriksaan sampel, sedangkan pasca-analitik
adalah meliputi kegiatan administrasi.
Terjadinya kecelakaan kerja dapat disebabkan karena: kurangnya pengetahuan dan
pemahaman tentang bahan-bahan kimia, kurang jelasnya petunjuk kegiatan, kurangnya
bimbingan, tidak mengikuti petunjuk atau aturan-aturan yang semestinya, tidak menggunakan
Alat Pelindung Diri (APD) dan tidak bersifat hati-hati dalam melakukan pekerjaan. Untuk
mencegah bahaya akibat pekerjaan di laboratorium, maka setiap pekerja laboratorium harus
menjalankan Pedoman Keamanan Laboratorium yang baik dan benar.
Kebutuhan akan peralatan laboratorium diselaraskan dengan kemampuan laboratorium
serta hasil yang diharapkan, untuk itu pada saat pengadaan peralatan harus dilakukan seleksi dan
pengetesan agar alat yang dibutuhkan sesuai dengan hasil yang diharapkan. Untuk memudahkan
dalam hal pemantauan, maka peralatan laboratorium harus dilakukan inventarisasi per tahun.
Untuk peralatan laboratorium juga harus dilakukan kalibrasi, kontrol kualitas dan pemeliharaan
secara berkala.

Agar semua hal tersebut diatas dapat terlaksana, maka perlu disusun suatu Program Kerja
Instalasi Laboratorium Rumah Sakit Islam Malahayai Tahun 2016 yang mencakup program
mutu laboratorium, program keselamatan laboratorium serta program pengelolaan peralatan
laboratorium.

3. TUJUAN
Tujuan Umum
1. Menciptakan pelayanan laboratorium yang berkualitas dengan menerapkan praktek
laboratorium yang baik (good laboratory practice).
2. Memenuhi standar akreditasi Rumah Sakit khususnya dalam hal pelayanan
Laboratorium.

Tujuan Khusus
1. Meningkatkan kualitas pemeriksaan laboratorium di R.S Islam Malahayati agar dapat
menunjang upaya peningkatan kualitas pelayanan medik.

Laboratorium RSI. Malahayati Page 3

 2. Memastikan semua karyawan laboratorium mengetahui praktek laboratorium yang
baik (good laboratory practice), sehingga dapat mencegah terjadinya infeksi
nosokomial dan terhindar dari bahaya kecelakaan kerja.
3. Memastikan agar peralatan laboratorium dapat berhasil guna dan berdaya guna untuk
melayani masyarakat yang membutuhkan pelayanan laboratorium.

4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

4.1 Sumber Daya Manusia (SDM)

Kegiatan Tujuan Langkah-langkah Rencana Target Tempat Pelaksana dan

kerja anggaran waktu pelaksanaan peserta
Orientasi Membekali Informasikan Non Saat ada Laboratorium Pelaksana: Karu
karyawan karyawan ke staf laboratorium 2 budgeting karyawan dan staf
baru hari sebelumnya baru laboratorium yang
tentang waktu ditunjuk.
orientasi.
Siapkan materi Peserta:
termasuk daftar hadir, karyawan baru
pre test dan post test, 1 laboratorium.
hari sebelumnya.
Lakukan
orientasi.
Buat arsip
untuk berkas orientasi.
Pelatihan Meningkat Berikan Non satu kali Laboratorium Pelaksana:
Plebotomist kan skill pengajuan pelatihan budgeting dalam Vendor
teknik plebotomist ke bagian setahun
flebotomi Diklat. Peserta: seluruh
laboratorium Informasikan analis
ke staff laboratorium, 1
minggu sebelumnya
tentang waktu traning.
Hubungi
vendor untuk
persiapannya dan
siapkan daftar hadir.
Lakukan
pretest dan post test
pada saat hari diberikan
traning.
Setelah traning
selesai, ajukan kepada
vendor untuk proses
pemberian sertifikat ke
peserta training.

Laboratorium RSI. Malahayati Page 4

 Kegiatan Tujuan Langkah-langkah Rencana Target Tempat Pelaksana dan
kerja anggaran waktu pelaksanaan peserta
Pelatihan Meningkat Informasikan Non 3 bulan Laboratorium Pelaksana: Karu.
teknik kan skill ke staf laboratorium, 1 budgeting sekali
pemeriksaan teknik minggu sebelumnya pada saat Peserta: seluruh
laboratorium pemeriksaan tentang waktu traning. rapat rutin analis
laboratorium Siapkan bulanan
materi, form daftar
hadir dan form notulen
rapat.
Lakukan
pretest dan post test
pada saat hari diberikan
traning.
Buat arsip
berkas pelatihan.
Pelatihan Memastikan Informasikan ke staf Non Setiap Laboratorium Pelaksana: Karu.
Etika Profesi Analis laboratorium, 1 minggu budgeting bulan
Analis berpraktek sebelumnya tentang Agutus Peserta: seluruh
sesuai etika waktu traning. analis
profesi Siapkan
materi, form daftar
hadir dan form notulen
rapat.
Lakukan
pretest dan post test
pada saat hari diberikan
traning.
Buat arsip
berkas pelatihan.

Pelatihan Meningkat Informasikan Sesuai Sesuai Sesuai Peserta dipilih

Eksternal / kan ke staf Laboratorium dengan dengan dengan acara secara bergilir
Seminar pemahaman bahwa ada seminar biaya jadwal seminar dari semua analis
ilmu laboratorium. seminar seminar
laboratorium Tentukan staf tersebut yang ada
yang ikut seminar.
Satu bulan
sebelum pelaksanaan
seminar, ajukan
permohonan izin untuk
diikutsertakan seminar
tersebut.
Ajukan
permohonan dana yang
dibutuhkan.
Konfirmasikan
kembali kepada panitia
pelaksana mengenai
teknis pelaksanaan
seminar.
Izinkan staf
untuk mengikuti
seminar selama hari

Laboratorium RSI. Malahayati Page 5

 yang telah ditentukan.

Kegiatan Tujuan Langkah-langkah Rencana Target Tempat Pelaksana dan

kerja anggaran waktu pelaksanaan peserta
Evaluasi Meningkat Tetapkan Sesuai Setiap 3 laboratorium Pelaksana: Karu
kinerja kan Kinerja kriteria evaluasi dan kebijakan bulan dan Kabag
SDM tunjuk petugas RS Penunjang Medis
evaluator
Lakukan
evaluasi
Susun laporan
evaluasi kinerja

4.2 Fasilitas/Peralatan Laboratorium

Kegiatan Tujuan Langkah-langkah Rencana Target Tempat Pelaksana

kerja anggaran waktu pelaksanaan
Pemeliharaan Memastikan Lakukan servis Sesuai Tahun laboratorium IPSRS dan
Alat alat alat jika pada proses dengan 2016 Tekhnisi masing
terpelihara kalibrasi ditemukan alat kebijakan – masing alat
dengan baik yang sudah harus Rumah
diservis Sakit
Lakukan
pengajuan permohonan
servis ke bagian
tekhnisi ( IPSRS )
Kalibrasi Alat Memastikan Lakukan Sesuai Dilakukan laboratorium Staf
alat pengawasan jadwal dengan sesuai laboratorium
terkalibrasi kalibrasi dan QC harian kebijakan jadwal
dengan tepat alat. Rumah atau bila
Lakukan Sakit QC tidak
kalibrasi sesuai jadwal masuk.
kalibrasi atau bila QC
harian alat tidak masuk,
atau terjadi suatu hal
yang dapat
mengganggu kalibrasi
alat.

Laboratorium RSI. Malahayati Page 6

Penggantian/ Menerapkan Lakukan Sesuai Tahun laboratorium Karu dan
penambahan Laboratory pengajuan pengadaan dengan 2016 Manajemen RS
Information LIS kepada Manajemen kebijakan
System RS. Rumah
(LIS) Setelah Sakit
disetujui, undang
distributor untuk
melakukan persentasi.
Lakukan
seleksi dan pilih LIS
yang sesuai dengan
kebutuhan RS

4.3 Mutu Pelayanan

Kegiatan Tujuan Langkah-langkah Rencana Target Tempat Pelaksana

kerja anggaran waktu pelaksanaan
Kontrol Mutu Memberikan Lakukan Sesuai Setiap hari laboratorium Staf
Internal hasil pengajuan pembelian dengan laboratorium
pemeriksaan kontrol pemeriksaan kebijakan
laboratorium Setelah bahan Rumah Sakit
yang benar, kontrol datang, simpan
akurat. sesuai prosedur
Lakukan
pemeriksaan kontrol
sebelum dilakukan
pemeriksaan pasien.
Dokumentasi
kan hasil kontrol dan
evaluasi dengan metode
ilmiah misalnya
menggunakan Westgard
Rules, bila kontrol
masuk, lakukan
pemeriksaan pasien.
Tes Mengikuti Lakukan Sesuai Satu laboratorium Departemen
Keahlian/Pem ketentuan pengajuan untuk dengan tahun kesehatan RI
antapan Mutu Departemen ikutserta dalam PME kebijakan sekali
Exsternal Kesehatan laboratorium kepada Rumah Sakit
(PME) dalam hal Direktur Rumah Sakit
pengendalian dan ke bagian
mutu Keuangan Rumah Sakit
Setelah
disetujui, lakukan
konfirmasi ke bagian
pelaksana PME
Setelah bahan
PME datang, lakukan
proses pemeriksaan.

Laboratorium RSI. Malahayati Page 7

Kontrol Mutu Mengontrol Lakukan Sesuai 1 kali Bangsal Staf
Pemeriksaan hasil pengumpulan data alat dengan seminggu perawatan laboratorium
Point Of pemeriksaan POCT kebijakan
Care Testing laboratorium di Lakukan Rumah Sakit
(POCT) lingkungan RS koordinasi pelatihan
dalam agar benar dan kontrol mutu alat POCT
Lingkungan akurat. Lakukan
RS pemantauan kontrol
mutu pemeriksaan
POCT

Kontrol Mutu Mengontrol Lakukan Sesuai Setiap laboratorium Karu

Laboratorium hasil pengumpulan dengan tahun
Luar pemeriksaan lab pemeriksaan yang kebijakan
luar yang dirujuk ke lab luar Rumah Sakit
menjadi rujukan Minta bukti
agar terpantau kontrol mutu lab luar.
kebenaran dan Lakukan
keakuratannya. kajian dan evaluasi
bukti kontrol mutu lab
luar

4.4 Keselamatan Pasien

Kegiatan Tujuan Langkah-langkah Rencana Target waktu Tempat Pelaksana

kerja anggaran pelaksanaan dan peserta
Identifikasi Memastikan Lakukan Sesuai Pelatihan saat laboratorium Seluruh staf
pasien keselamatan pelatihan keselamatan dengan orientasi laboratorium
dan dan keamanan pasien kebijakan karyawan baru
keamanan Pantau praktek Rumah dan review
pasien. keselamatan dan Sakit setiap 1 bulan
keamanan pasien untuk
Laporkan karyawan
setiap insiden lama.
keselamatan pasien dan
lakukan evaluasi

4.5 Keselamatan Kerja

Kegiatan Tujuan Langkah-langkah Rencana Target waktu Tempat Pelaksana

kerja anggaran pelaksanaan dan peserta
Pemakaian Memastikan Lakukan Sesuai Pelatihan saat laboratorium Seluruh staf
Alat keselamatan pelatihan keselamatan dengan orientasi laboratorium
Pelindung kerja di dan keamanan kerja kebijakan karyawan baru
Diri (APD) laboratorium Sediakan alat Rumah dan review
pelindung diri dan Sakit setiap 1 bulan
fasilitas untuk untuk
keselamatan kerja karyawan

Laboratorium RSI. Malahayati Page 8

 Pantau praktek lama.
keselamatan dan
keamanan kerja
Lakukan
evaluasi

4.6 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Kegiatan Tujuan Langkah-langkah Rencana Target waktu Tempat Pelaksana

kerja anggaran pelaksanaan dan peserta
Cuci tangan Memastikan Lakukan Sesuai Pelatihan saat laboratorium Seluruh staf
praktek pelatihan PPI, dengan orientasi laboratorium
pencegahan termasuk cuci tangan kebijakan karyawan baru
dan yang baik dan benar Rumah dan review
pengendalian Sediakan Sakit setiap 1 bulan
infeksi di alat pelindung diri sekali untuk
laboratorium. dan fasilitas untuk karyawan
keselamatan kerja lama.
Pantau dan
mengumpulkan data
praktek PPI.
Melakukan
evaluasi

5. SASARAN

No. Kegiatan Indikator Target

1 SDM
Seluruh
 Orientasi karyawan Jumlah karyawan baru yang mengikuti orientasi karyawan baru
(100%)
6 orang per
 Pelatihan flebotomi Jumlah analis yang mengikuti pelatihan
tahun
Seluruh analis
 Pelatihan Teknik Lab Jumlah analis yang mengikuti pelatihan
(100%)
Seluruh analis
 Pelatihan Etika profesi Jumlah analis yang mengikuti pelatihan
(100%)
2 orang per
 Pelatihan eksternal Jumlah analis yang mengikuti pelatihan
tahun
Seluruh analis
 Evaluasi kinerja Jumlah karyawan lab dengan KPI > 75
(100%)

Laboratorium RSI. Malahayati Page 9

No. Kegiatan Indikator Target
2 Fasilitas

 Pemeliharaan alat Prosentase alat berfungsi sesuai spesifikasi 95%

 Kalibrasi alat Prosentase alat berfungsi sesuai spesifikasi 100%

 Penggantian/penambaha
SIR berjalan baik di Laboratorium 70%
n
3 Mutu
Jumlah kontrol yang tidak dapat diterima setiap
 Kontrol mutu internal <5%
hari.
 Tes keahlian/PME Jumlah hasil PME yang tidak dapat diterima. <5%

 Kontrol POCT Jumlah QC yang tidak dapat diterima <5%

 Kontrol mutu Lab luar Jumlah QC yang tidak dapat diterima <5%
Jumlah kejadian kesalahan identifikasi pasien
4 Keselamatan pasien 0 (nihil)
di laboratorium.
5 Keselamatan kerja Jumlah kejadian tertusuk jarum di laboratorium. 0 (nihil)

Pencegahan dan Pengendalian Angka ketidakpatuhan cuci tangan petugas

6 0%
Infeksi (PPI) laboratorium.

6. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Tahun 2016 Keterangan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 SDM
 Orientasi Sesuai
Karyawan kebutuhan
 Pelatihan
x
Plebotomi
 Pelatihan
Teknik Lab
 Pelatihan

Laboratorium RSI. Malahayati Page 10

 Tahun 2016 Keterangan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Etika Profesi
Sesuai jadwal
 Pelatihan
seminar yang
Eksternal
ada
 Evaluasi
x
kinerja
2 Fasilitas
 Pemeliharaan
x x x x x x
alat
 Kalibrasi alat x
 Penggantian/ Sesuai
penambahan kebutuhan
3 Mutu
 Kontrol mutu
x x x x x x
internal
 Tes
keahlian/PME
 Kontrol
x x x x x x
POCT
 Kontrol mutu
Laboratorium x
luar
Keselamatan
4 x x x x x x
pasien
Keselamatan
5 x x x x x x
kerja
6 PPI x x x x x x

Laboratorium RSI. Malahayati Page 11

7. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Evaluasi program ini dilakukan setiap satu bulan sekali dengan melihat pencapaian kegiatan
yang dilaksanakan bulan sebelumnya. Untuk menunjang kegiatan tersebut perlu dilakukan
pelaporan kepada Asisten Manager Penunjang Medis untuk disampaikan kepada Manager
Penunjang Medis setiap bulannya.

8. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pelaporan atas pelaksanaan kegiatan program disampaikan berupa :
a. Laporan Bulanan
Sebagai laporan internal yang merupakan rekapitulasi hasil kerja Instalasi
Laboratorium yang dilaporkan kepada Manajer Penunjang Medis setiap bulan dan
diteruskan kepada Direktur.
b. Laporan Tahunan
Sebagai laporan internal yang merupakan rekapitulasi hasil kerja Instalasi
Laboratorium yang dilaporkan kepada Manajer Penunjang Medis setiap tahun dan
diteruskan kepada Direktur.

9. PENUTUP
Dengan adanya program kerja Instalasi Laboratorium tahun 2016 diharapkan dapat
menjadi acuan atau pedoman untuk melakukan perbaikan dalam rangka peningkatan mutu
dan keselamatan pasien dalam hal pelayanan Laboratorium di Rumah Sakit Islam
Malahayati.

Mengetahui,

Direktur Penanggung jawab Laboratorium

dr. M Fahdhy, Sp.OG Prof. dr. Burhanuddin Nasution, Sp.PK (KN) KGEH

Laboratorium RSI. Malahayati Page 12