KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT MITRA SEJATI

Nomor : 0992 /i/RSUMS/Dir/SK/VII/2016

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI LABORATORIUM KLINIK
DI RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEJATI

DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA SEJATI

Menimbang : a. bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah

Sakit Umum Mitra Sejati maka dipandang perlu untuk membuat
Kebijakan Pelayanan Instalasi Laboratorium Klinik Rumah Sakit
Umum Mitra Sejati;
b. bahwa untuk mewujudkan maksud huruf a diatas, perlu adanya
kebijakan tentang Pelayanan Instalasi Laboratorium Klinik, yang
diatur dan ditetapkan dengan keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Mitra Sejati.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan ;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
Tentang Rumah Sakit ;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
Tentang Tenaga Kesehatan;
5. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014
Tentang Keperawatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269
Tahun 2008 Tentang Rekam Medis;
7. Keputusan Direktur Utama PT Mitra Sejati Husada Nomor
002/i/MSH/SK/II/2016 Tahun 2016 tentang Penunjukan Direktur.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEJATI
TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI
LABORATORIUM KLINIK DI RUMAH SAKIT UMUM MITRA
SEJATI;

Kedua : Kebijakan Pelayanan Instalasi Laboratorium Klinik Di Rumah Sakit

Umum Mitra Sejati sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan
ini;

Ketiga : Kebijakan Pelayanan Instalasi Laboratorium Klinik Di Rumah Sakit

Umum Mitra Sejati Di Rumah Sakit Umum Mitra Sejati pada Diktum
kedua digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan pelayanan Instalasi
Laboratorium Rumah Sakit Umum Mitra Sejati;

1
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apa bila
dikemudian hari terdapat kesalahan atau kurang sempurna dalam
keputusan ini akan diperbaiki sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Medan
Pada tanggal : 14 Juli 2016
Direktur RSU Mitra Sejati

(dr. H.SG.WELDY RITONGA, MM)

2
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEJATI
NOMOR 0992/i/RSUMS/Dir/SK/VII/2016
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI
LABORATORIUM KLINIK DI RUMAH
SAKIT UMUM MITRA SEJATI

KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI LABORATORIUM KLINIK

DI RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEJATI

1. Instalasi Laboratorium melaksanakan pelayanan mengacu pada Pedoman Pelayanan

Laborat Yang Baik Dan Benar yang ditetapkan oleh Departemen Kesebatan tahun
2008
2. Instalasi Laboratorium memberikan pelayanan 24 jam (3 shift) dengan petugas
laboratorium yang standby di tempat kecuali pelayanan laboratorium Patologi
Anatomi memberikan pelayanan On Call
3. Penanganan dan pengendalian infeksi dan bahan berbahaya, beracun (B3) di
Instalasi Laboratorium mengikuti ketentuan yang telah ditetapkan oleh RSU Mitra
Sejati
4. Kurikulum orientasi khusus laboratorium minimal :
4.1. Pengenalan reagensia B3 dan Non B3
4.2. Memahami ruang dan alat-alat yang ada di laboratorium
4.3. Penggunaan APD
4.4. Penanganan dan pengendalian infeksi di Laboratorium
5. Rumah sakit menetapkan pelayanan laboratorium di luar rumah sakit berdasarkan
reputasi yang baik dan yang memenuhi undang-undang dan peraturan.
6. Staf laboratorium wajib pelatihan dan pendidikan untuk setiap peralatan yang baru
di tempatkan laboratorium
7. Pemeriksaan terhadap spesimen patologi Klinik diproses oleh Analis yang
kompeten dan dievaluasi oleh dokter SpPK. dan pemeriksaan terhadap spesimen
patologi Anatomi diproses oleh dokter SpPA
8. Instalasi laboratorium rnenghitung kebutuhan tenaga berdasarkan penghitungan
beban kerja
9. Laboratorium dipimpin oleh serang dokter Spesialis Patologi Ktinik yang kompeten
dan merniliki STR dan SIP yang masih berlaku.
10. Pemberian Hasil pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik : darah rutin : 1 jam
dan Kimia Klinik < 140 menit setelah spesirnen diterima kecuali pemeriksaan
khusus. Untuk Pemeriksaan CITO Patologi Klinik dilakukan dalam waktu < 45
menit.
11. Pemeriksaan Patologi Anatomi dilakukan dalam waktu 5-6 hari setelah spesimen
diterima dan dirujuk kelaboratorium diluar rumah sakit.
12. Pemeriksaan khusus dapat dilakukan di laboratorium RSU Mitra Sejati atau
laboratorium Rujukan yang telah ditetapkan.
13. Pelaporan hasil nilai yang termasuk kategori kritis dilaporkan kepada perawat jaga
maksimal 15 menit setelah hasil selesai
14. Monitoring kepatuhan terhadap pelaporan hasil kritis dilakukan setiap hari dan
dievaluasi secara berkala 1 kali dalam 1 bulan
15. Pengelolaan peralatan Instalasi laboratorium dilaksananan sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan oleh Rumah Sakit Umm Mitra Sejati
16. Untuk menjamin peralatan laboratorium tetap berfungsi dengan baik, peralatan
laboratorium harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
17. Laboratorium merencanakan pengadaan dan memonitor kecukupan bahan
reagensia dan bahan lain untuk kebutuhan setiap hari.
18. Penyimpanan bahan Laboratorium harus sesuai ketentuan atau petunjuk dari
sipembuatnya.

3
 19. Reagensia dan alat habis pakai yang sudah kadaluarsa dimusnahkan sesuai dengan
undang-undang yang berlaku
20. Untuk menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan, laboratorium harus
melakukan evaluasi secara periodik terhadap reagensia dan bahan habis pakai
minimal I kali dalam I tahun atau pada saat ada reagen baru.
21. Setiap Reagensia/larutan kerja laboratorium diberi label sesuai dengan MSDS nya
masing-rnasing yang berisi tanggal dan expired datenya.
22. Setiap pemeriksaan laboratorium dan permintaan komponen darah untuk transfuse
harus berdasarkan atas permintaan dari dokter.
23. Pengambilan spesimen pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik di rawat inap
dilakukan secara reguler di unit layanan oleh petugas Laboratorium Patologi Klinik
Untuk permintaan CITO maka analis segera melakukan pengambilan spesimen
diunit layanan yang telah menghubungi. Pengambilan spesimen pemeriksaan
Laboratorium Patologi Anatomi dilakukan oleh dokter SpPA.
24. Setiap petugas wajib melakukan proses identifikasi pada saat melaksanakan
tindakan preanalitik, analitik dan pasca-analitik laboratorium.
25. Laboratorium melaksanakan Penyimpanan sisa spesimen dengan memberi identitas
pasien (nama, tanggal lahir, dan nomor rekam medik) pada tabung atau tempat
spesimen sesuai dengan hari dikerjakan.
26. Laboratorium melaksanakan Penyimpanan spesimen pasien patologi klinik untuk
kegunaan tracking spesimen sesuai dengan pedoman pelayanan laboratorium yang
baik dan benar:
26.1. Darah EDTA : 24 jam pada suhu 22-260C
26.2. Serum : 3 hari pada suhu 2 - 8oC
26.3. Sitologi : 3 hari pada suhu 2 - 8"C
26.4. Jaringan : 3 bulan pada suhu 22 -26C
27. Nilai rentang rujukan dan metode pemeriksaaan laboratorium merupakan bagian
dari laporan pemeriksaan laboratorium baik yang dilakukan di Rumah Sakit Umum
Mitra Sejati maupun di Luar Rumah Sakit
28. Rentang nilai rujukan yang telah ditetapkan wajib diimplementasikan di Instalasi
Laboratorium Rumah Sakit Umum Mitra Sejati
29. Instalasi laboratorium dipimpin oleh seorang tenaga Ahli Patologi Klinik yang
bertanggungjawab penuh terhadap Direktur Penunjang Medik
30. Instalasi Laboratorium memberi pelayanan dalam batas-batas anggaran yang ada
untuk rnencapai pelayanan yang tepat waktu dan tepat guna dengan memanfaatkan
tenaga tenaga dan sarana yang tepat
31. Kepala Instalasi Laboratorium bertanggungiawab terhadap petaksanaan,
pengawasan administatif dan pengembaagan pelayanan laboratorium, baik yang
dilakukan didalam maupun diluar Rumah Sakit serta rnelakukan monitoring dan
evaluasi secara berkala rninimal 1 kali dalarn I tahun
32. Instalasi Laboratorium melaksanakan kontol mutu intemal secara rutin dan
dievaluasi sesuai dengan kebutuhan kerja dan didolumentasikan.
33. Instalasi Laboratorium belum melaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal
34. Instalasi Laboratorium memiliki staf kompeten yang berjanggung jawab tahadap
pelaksanaan kontol mutu baik dari dalam maupun diluar rumah sakit.
35. Layanan jam BDRS menetapkan waktu pengambilan komponen darah di BDRS
35.1 60 menit bila stok komponen darah tersedia di BDRS dan setelah sampel
pasien diterima
35.2 30 menit bila komponen darah tidak tersedia di BDRS dan setelah komponen
darah dari UTD diterima.
36. BDRS melaksanakan Penanganan dan perawatan komponen darah secara berkala
dan didokumentasikan.

4
37. Sebelum melakukan tindakan transfusi darah petugas harus melakukan proses
identifikasi donor dan penerima sesuai dengan peraturan yang berlaku:
38. Untuk setiap pelaksanaan transfusi darah pasien / keluarga harus menandatangani
surat persetujuan atau penolakan pemberian transfusi darah.

Ditetapkan di : Medan
Pada tanggal : 14 Juli 2016
Direktur RSU Mitra Sejati

(dr. H.SG.WELDY RITONGA, MM)

5
39. Buku-buku yang digunakan untuk rujukan atau panduan pelayanan adalah:
39.1 Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Klinik Indonesia. Tabel konversi
sistem satuan SI Konvesional dan nilai rujukan dewasa-anak Parameter
laboratorium klinik.
39.2 Greer JP, Arber DA, Glader B. Wintobe's Clinical Hematology 2013
39.3 Burtis CA dan Burns DE. Tietz Fundamentals of Clinical Chemisfiy and
Molecular Diagnostics. 2014
39.4 Mundt LA dan Shanahan K. CrrafFb Textbook of Routine Urinalysis and Bod
Fluids.2010.
39.5 Christopher D.M. Fletcher. Diagnostic llistopathology of Tumo'rs, Thiid
Edition. Churchill Livingstone Elesevier.
39.6 Juan Rosai MD. Rosai and Ackerman's Surgical Pathology. Tenth Edition.
Elsevier Mosby.
39.7 WHO Classification of Tumours.
39.8 Paolo G, Vtjata B, Odilg Daniel, Meryl. Differential Diagnosis In Surgical
Pathology. Second Edition. Elsevier. Saunders.