PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKAGUMIWANG
Ds. Sukagumiwang Kec. Sukagumiwang Indramayu Kode Pos 45275
email : pkmsukagumiwang0902@gmail.com

FORM REKOMENDASI KREDENSIAL ANALIS

A. IDENTITAS PETUGAS

Nama : Reny Anggraeni

NIP/NIK :-

TTL : Indramayu, 04 Februari 1995

Alamat : Desa Bondan Blok.desa rt 008 rw 007 Kecamatan suakgumiwang Kabupaten

Indramayu

Tanggal :

B. IDENTITAS TIM KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN
1 dr. Fidya Febriyanti Dokter Umum
2 Tato Suharto, S.Kep,Ners Perawat
3 Roni,A.md.Keb Bidan
4 Junedi,A.md.Kep Perawat
5

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial
No Daftar Kewenangan Klinis Kemampuan Rekomendasi
Review
saat ini S TS
1. Mempersiapkan pasien untuk
pemeriksaan laboratorium

2. Melakukan pengambilan dan

penanganan spesimen darah serta
penanganan cairan dan jaringan
tubuh lainnya

3. Mempersiapkan, memilih serta

menguji kualitas bahan/reagensia

4. Mempersiapkan, memilih,
menggunakan, memelihara,
mengkalibrasi serta menangani
secara sederhana alat laboratorium

5 Memilih dan menggunakan metode

pemeriksaan
 6. Melakukan pemeriksaan dalam
bidang hematologi, kimia klinik,
imunologi, imunohematologi,
mikrobiologi, parasitologi, mikologi,
virologi, toksikologi, histoteknologi,
sitoteknologi

7. Mengerjakan prosedur dalam

pemantapan mutu

8. Membuat laporan hasil pemeriksaan

laboratorium

9. Melakukan verifikasi terhadap proses

pemeriksaan laboratorium
10
Menilai normal tidaknya hasil
pemeriksaan untuk dikonsultasikan
kepada yang berwenang

11. Melaksanakan kegiatan kesehatan

dan keselamatan kerja laboratorium
memberikan informasi hasil
pemeriksaan laboratorium secara
analitis

D. REKOMENDASI

Rekomendasi Team kredensial

Nama Tanda tangan
1. dr. Fidya Febriyanti 1. ..................

2. Tato Suharto,S.Kep,Ners 2....................

3. Roni,A.md.Keb 3....................

4. Junedi,A.md.Kep 4...................
Catatan
Nama : ............................

Tanda tangan : ............................

Tanggal :

E. PERSETUJUAN

Tim Kredensial

Ketua Anggota
Nama : dr. Fidya Febriyanti Nama : Tato Suharto,S.Kep,Ners
Tanda Tangan : Tanda Tangan :
Tanggal : Tanggal :
Anggota Anggota
Nama : Roni,A.md.Keb Nama : Junedi,A.md.Kep
Tanda tangan : Tanda tangan :
Tanggal : Tanggal :