PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN LAPORAN HASIL RESUME KEPERAWATAN
Nama mhs : NURUL ANTINI Bangsal/RS: IGD/RSUD dr ABDUL AZIZ
NIM : 211121127 Tanggal: 5 Maret 2022
Judul resume : Kejang Demam
Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Pengkajian : 5
a. Data demografi
b. Riwayat kesehatan 5

c. Pola fungsional kesehatan 5

d. Pemeriksaan fisik 5

e. Penulisan pemeriksaan penunjang 5

2. Analisa Data 10

3. Rumusan diagnosa keperawatan 10

4. Tujuan 5

5. Intervensi 10

6. Rasional 5

7. Implementasi (catatan perkembangan) 15

8. Evaluasi 10

9. Tulisan jelas dan rapi 5

10. Ketepatan pengumpulan laporan hasil (askep) 5

Total 100 .......

Nilai LH = ……… Singkawang,………………………

Pembimbing

SYAHIRUL ALIM, S.ST

NIP. 19820331 200604 1 010
 RESUME KEPERAWATAN
PADA AN.A DENGAN KEJANG DEMAM
DI RUANG IGD (INSTALASI GAWAT DARURAT)
RSUD dr. ABDUL AZIZ KOTA SINGKAWANG

Disusun Oleh:
NURUL ANTINI
NIM.211121127

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

RESUME KEPERAWATAN
PADA AN. A DENGAN KEJANG DEMAM
DI RUANG IGD (INSTALASI GAWAT DARURAT)
RSUD dr. ABDUL AZIZ KOTA SINGKAWANG

Telah mendapat persetujuan dari Pembimbing Akademik

(Clinical Teacher) dan Pembimbing Klinik (Clinical Instructure).
Telah disetujui pada:
Hari :
Tanggal :

Mengetahui,

Pembimbing akademik Pembimbing klinik

SYAHIRUL ALIM, S.ST

 NIP. 19820331 200604 1 010
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
MAHASISWA SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

Nama Mahasiswa : NURUL ANTINI

N I M : 211121127
Ruangan/ RS : IGD
Tanggal /Hari Pengkajian : 5 Maret 2022 Jam : 10.32

I. IDENTITAS KLIEN.
Inisial Klien : An.A No. Reg/MR : 521041
Umur : 1 Thn 4 bln 4hr Tgl. MRS : 5 Maret 2022
(jam 10.30)
Jenis Kelamin : laki-laki Diagnosa : Kejang
Demam
Suku/Bangsa : Melayu
Patient‘s Label:
Agama : islam
MERAH
Pekerjaan : belum bekerja
Pendidikan : belum sekolah
Alamat : jl lirang, sedau, singkawang
Jasa pelayanan : BPJS

II. PRIMARY ASSESSMENT

a. Airway
 Kepatenan jalan nafas : terdapat sumbatan jalan napas
 Suara nafas : terdengar suara mengi
 Lain-lain : terdapat secret
b. Breathing
 RR : 24 x/menit
 Pola Nafas spontan/tidak : pola napas spontan
 Penggunaan alat bantu nafas dan Oksigen : menggunakan nasal
canul 2 l/m
 Suara Nafas (Bilateral breath Sound) : suara wheezing
 Penggunaan Otot bantu nafas : menggunakan otot
bantu nafas
 Integritas dinding dada : retraksi simetris

 Warna Kulit : kulit kemerahan

 c. Circulation
 TD :-
 N : 160 x/menit
 CRT : kurang dari 2 detik
 Warna dan Temperatur kulit : kulit kemerahan, teraba hangat
d. Disability
 Kesadaran : compos mentis
 GCS : E4 M6 V5
 Respon Pupil : isokor
 Reflek syaraf : baik
 Kekuatan otot : kekuatan otot semua
5
e. Exposure
 Temperatur : 38,3ºC
 Lain-lain : Teraba hangat

III. SECONDARY ASSESSMENT

(Re-Evaluasi)
Airway
 Kepatenan jalan nafas : terdapat sumbatan jalan napas
 Suara nafas : terdengar suara wheezing
 Lain-lain : terdapat secret
Breathing
 RR : 24 x/menit
 Pola Nafas spontan/tidak : pola napas spontan
 Penggunaan alat bantu nafas dan Oksigen : menggunakan nasal
canul 2 l/m
 Suara Nafas (Bilateral breath Sound) : suara mengi
 Penggunaan Otot bantu nafas : menggunakan otot
bantu nafas
 Integritas dinding dada : retraksi simetris
 Warna Kulit : kulit kemerahan
Circulation
 TD :-
 N : 165 x/menit
 CRT : kurang dari 2 detik
 Warna dan Temperatur kulit : kulit kemerahan, teraba hangat
Disability
 Kesadaran : compos mentis
  GCS : E4 M6 V5
 Respon Pupil : isokor
 Reflek syaraf : baik
 Kekuatan otot : kekuatan otot semua
5
Exposure
 Temperatur : 38ºC
Lain-lain : Teraba hangat

Kesimpulan ( Masalah/gangguan pada klien): Hipertermi berhubungan

dengan proses penyakit

IV. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

 A : Allergic : pasien tidak terdapat alergi
 M : Medications : pasien rutin mengkonsumsi obat
paracetamol
 P : Past Health History: pasien tidak ada riwayat kejang
 L : Last Meal : makan nasi
 E : Even/history : pasien belum pernah dirawat di RS

V. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM :
TD :- HR :165x/mnt RR:24x/mnt T:38ºC
Tingkat Ketergantungan : ( ) ringan ( ) sebagian () total

TB: 30 Cm. BB : 8,6 kg.

5555 5555
Kekuatan Otot: ( ki ) ( ka )
5555 5555

SISTEM TUBUH:

Pernapasan ( B1 : Breathing )
a. Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak ada
pembengkakan, tidak terdapat lesi, napas spontan, menggunakan otot
bantu napas, pasien menggunakan ventilator,
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada
c. Perkusi : terdengar suara resonan pada thorax
d. Auskultasi : terdengar suara wheezing pada dada
Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)
a. Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
b. Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
c. Perkusi : Saat di Perkusi dilakukan untuk menetapkan batas-
batas kardio, setelah dilakukan perkusi latak batas cardio sinistra
klien terletak pada Intercosta II jantung atas kiri dan Intercosta V
jantung kiri bawah yang di tandai dengan timbulnya perubahan bunyi
sonor ke redup
d. Auskultasi : Pada saat di lakukan auskultasi terdengar suara
irama jantung reguler ( Lup Dup), dan tidak ada bunyi jantung
tambahan.

Persyrafan ( B3 : Brain )
a. Inspeksi : Glasgow Coma Scale pasien 15 dengan kesadaran
compos mentis
b. Palpasi : saat di tekan untuk merangsang nyeri klien
merespon
c. Perkusi :-
d. Auskultasi :-

Perkemihan-Eliminasi Urinari ( B4 : Bladder )

a. Inspeksi : warna urin pasien kuning pekat
b. Palpasi : kandung kemih klien teraba penuh
c. Perkusi : terdengar suara antara batas kandung kemih
dengan usus

Pencernaan- Eliminasi Alvi (B5 : Bowel )

a. Inspeksi : saat dikaji Buang Air Besar
b. Palpasi : tidak ada pembengkakan pada perut pasien
c. Perkusi :-
d. Auskultasi : terdengar bising usus 12x/menit

Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )
a. Inspeksi : tidak ada pergerakan otot pada pasien, kesadaran
pasien compos mentis
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi : terdapat reflek saat di rangsang
d. Auskultasi :-

Sistem Endokrin
a. Inspeksi : tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada tanda gejala
yg mengarah pada kelainan sistem endokrin
b. Palpasi : tidak ada pembengkakan
c. Perkusi :-
d. Auskultasi :-
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Natrium Anak.1 hr-1bln:132-147/

2-12 bln : 129-143/ ≥1
141,9 mmol/L
th: 132-145
Dewasa: 135-147

Kalium Anak. 1 hr-4 mg: 3,6-

6,1/2-12 bln : 3,6-5,8/>1
3,58 mmol/L
th: 3,1-5,1
Dewasa: 3,5-5

Klorida Anak. 1 hr-4 mgg: 95-

116/ 2-12 bln: 93-112/
107,07 mmol/L
≥1 th: 96-111
Dewasa: 95-105

Kalsium Total Anak. Tali pusat: 2,05-

2,80/ prematur: 1,55-
2,75/ 0-10 hr:1,90-2,60/
10 hr-2 th: 2,25-2,75/ 2
2,50 mmol/L
th-12 th: 2,20-2,70
Dewasa: (L) 2,2-2,5/ (P)
<50th : 2,20-2,50/
(P)>50th: 2,20-2,56

Kalsium Ion Anak (serum). Tali

pusat: 1,30-1,60/ 2 jam:
1,21-1,46/ 24 jam: 1,10-
1,39 mmol/L
1,36/ 3 hari: 1,15-1,42/ 5
hr: 1,22-1,48
Dewasa: 1,00-1,15
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hemoglobin DEWASA (1)
11,9 g/dl
13-113/(P) 117-155
Jumlah Anak 12jam: 13000-
leukosit 36000/1 hr 9400-34000
1 Mgg:5000-21000/2
21.640 /µL
mgg 5000 20000
Dewasa (L) 3.800-
10.600/ (P) 3.600-11.000
Jumlah ANAK 1-5 th (L) 17000-
trombosit 497000 (P) 229000-
53000
6-10 th (L) 181000-
286.000 /µL
521000 (P) 311000-
400000
DEWASA: 130 000-
440.000
Hematokrit Anak 1hr 44-72/ 26 hr
50 32/34 21 hr 43-82/
24-37br. 35-5 40-50 hr.
% 30-54/22,5
34,5
8 bln-3 thn: 35-43/5thn
31-43/10 th: 33-45
Dewasa (L) 40-52/(P)
35-47
Jumlah Anak 1hr 4,3-6,3/ 2-6hr
eritrosit 50-82/ 14-23hr 42-62/
4,07 10^/ µL 21-37hr:91-59
Dewasa (L) 44-59/(P)
38-52
HbsAG Non reaktif Non reaktif
Anti HIV Non reaktif Non reaktif/ negatif
penyaring
VII. TERAPI MEDIS
a. Injeksi phenytoin 90mg dalam pbns
b. Dupppositoria stesolid 5mg

ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH
. KEPERAWATAN
1 Data subjektif: hipertermi
-ibu pasien mengatakan Proses penyakit
anak demam 1 hari yg
lalu
- ibu mengatakan badan
terasa hangat
- ibu mengatakan anak
nya kejang

Data objektif:
-pasien terlihat kejang
-temperature 38,3ºC
- kulit kemerahan
- kulit teraba hangat

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MASALAH PARAF
MUNCUL TERATASI
1 hipertermi b.d proses penyakit d.d 5 maret 2022
kejang
RENCANA KEPERAWATAN
No. TGL Diagnosa Tujuan Dan INTERVENSI
Kriteria Hasil (SIKI)

1 5 maret hipertermi Setelah Manajemen hipertermia

2022 b.d proses
dilakukan Observasi
penyakit d.d
kejang intervensi 1. identifikasi penyebab
keperawatan hipertermia
selama 1 x 24 2. monitor suhu tubuh
jam diharapkan 3. monitor kadar elektrolit
hipertermi 4. monitor komplikasi akibat
menurun hipertermi
dengan kriteria Teraupetik
hasil : 5. sediakan lingkungan yang dingin
1. suhu tubuh 6. longgarkan atau lepaskan
membaik pakaian
2. suhu kulit 7. berikan cairan oral
membaik 8. berikan oksigen, jika perlu
1. 3. ventilasi Edukasi
membaik
9. anjurkan tirah baring
Kolaborasi
10. kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit
CATATAN KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN
No. TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON/ HASIL PARAF EVALUASI (SOAP) PARAF
DAN JAM
1 5 maret Manajemen hipertermia Subjektif :
2022 ibu pasien mengatakan badan pasien
Observasi
teraba hangat
(10.40) 1. mengidentifikasi penyebab hipertermia
Objektif :
R: karena adanya proses penyakit
- suhu tubuh 38,3 ºC
2. memonitor suhu tubuh - warna kulit kemerahan
- akral teraba hangat
R: suhu tubuh pasien 38,3ºC, warna kulit
- diberikan infus paracetamol
kemerahan, akral teraba hangat
Assesment :
3. memonitor kadar elektrolit
Hipertermi belum teratasi
R: natrium dalam kadar normal 141.9 mmol/L
Plan:
4. memonitor komplikasi akibat hipertermi
Intervensi manajemen hipertermi
R: pasien mengalami kejang <15menit dilanjutkan
Teraupetik
5. menyediakan lingkungan yang dingin
R: ruangan terpasang AC
6. melonggarkan atau lepaskan pakaian
R: pakaian pasien longgar
7. memberikan oksigen, jika perlu
 R: terpasang ksigen 2lpm
Edukasi
8. menganjurkan tirah baring
R: pasien dalam keadaan bed rest total
Kolaborasi
9. mengkolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit
R: diberikan infus paracetamol