ASUHAN KEPERAWATAN

NY. S DENGAN EDEMA CEREBRI DI RUANG ICU

RSUD BANYUMAS

SAPTI MARDIYANTI
I4B021078

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2022
A. Format Pengkajian
FORMAT PENGKAJIAN
ICU/HCU/ICCU

Nama mahasiswa : Sapti Mardiyanti

NIM : I4B021078
Ruangan : ICU

Tanggal masuk : 03 Juli 2022 Jam : 16.45 (ICU)

Tanggal Pengkajian : 04 Juli 2022 Jam : 09.45 WIB
Ruang : ICU No. RM : 00047251
Pengkajian :

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S Penanggung Jawab: Suami
Usia : 45 thn Nama : Tn. S
Jenis Kelamin :P Usia : 49 thn
Pendidikan : S1 Agama : Islam
Pekerjaan : PNS Pendidikan : S1
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Diagnosa : Edema Cerebri
No RM : 00047251
Alamat : Karanglesem RT 3/5,
Pekuncen-Banyumas

II. PENGKAJIAN PRIMER (Primary Survey)

Air Way
Pasien terpasang Ventilator mode VC SIMV FiO2 60% Peep 5, terpasang
NGT di hidung kiri, tidak ada sumbatan jalan nafas.

Breathing
Pergerakan dada simetris, tidak ada lebam, tidak ada sucking chest wound/
flail chest/deviasi trachea, RR 13x/menit, SpO2 99%.

Circulation
Akral teraba hangat, nadi teraba, tidak terdapat perdarahan, HR 124 x /menit,
TD 108/60 mmHg, suhu 35,6C
 Disability

E1M1VET, kesadaran coma, pupil isokor, respon cahaya -/-,diameter

3mm/3mm.
0 0
0 0
Keterangan :
0= Tidak mampu bergerak sama sekali
1= Hanya mampu menggerakkan ujung ekstremitas
2= Hanya mampu menggeser sedikit
3= Mampu mengangkat dengan bantuan, dan ketika bantuan dilepaskan
ekstremitas ikut jatuh
4= Kekuatan otot sedikit berkurang, mampu melawan gravitasi sesaat lalu
jatuh
5 = Mampu penuh
III. Pengkajian Sekunder (Secondary Survey)
A. Wawancara
1. Keluhan Utama : pasien mengalami sesak nafas sejak 7 hari yang
lalu, RR 33 x/menit, SpO2 98% menggunakan oksigen nasal
kanul 3 lpm.
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengalami riwayat nyeri
kepala hebat di bangsal rawat inap, lalu mengalami bradikardi dan
apnea di ICU pasien mengalami episode VT sustained dan non
sustained auto convert. Pasien rujukan dari RS Ajibarang dan
dibawa ke RSUD Banyumas 30 Juni 2022 dirawat di ICU
kemudian dipindah ke bangsal, lalu tanggal 3 Juli 2022 dirawat
kembali di ICU dengan kesadaran coma. Pasien terpasang
ventilator mode VC SIMV FiO2 60% Peep 5 RR 13. Tanda-tanda
vital pasien menunjukkan RR 13 x/menit, SpO2 99%, HR 87 x
/menit, TD 115/57 mmHg, suhu 35,6 C.
3. Riwayat Penyakit Dahulu : pasien memiliki riwayat nyeri kepala
hebat
4. Riwayat Penyakit Keluarga : belum terkaji
5. Riwayat Pekerjaan : belum terkaji
6. Riwayat geografi: keluarga pasien mengatakan tinggal di
pedesaan namun dekat dengan kota.
7. Riwayat Allergi : belum terkaji
8. Kebiasaan Sosial : Pasien tidak memiliki kebiasaan
mengkonsumsi obat tanpa resep dokter dan tidak sesuai dosis
yang seharusnya.
9. Kebiasaan Merokok: pasien tidak merokok
B. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Coma
1) Kepala dan leher
Kepala Simetris, rambut lebat, tidak terdapat benjolan/pembesaran
Mata Pupil isokor 3/3,konjungtiva tdk anemis,simetris, kelopak
mata teraba lunak dan bersih, respon cahaya +/+, sklera tidak
ikterik
Hidung Polip (-),NGT (+)
Mulut mukosa bibir kering, lesi (-)
Telinga Simetris, keluar cairan (-), lesi (-)
Leher Benjolan (-), distensi vena jugularis (-), tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid
2) Dada
Paru
Inspeksi Otot bantu pernafasan (-), retraksi dinding dada (-), teraba
tulang, RR 13x/menit
Palpasi Pengembangan dada simetris, lesi (-), krepitasi (-), nyeri (-)
Perkusi Perkusi sonor
 Auskultasi Irama nafas vesikular, ronkhi kasar (-/-)
Jantung
Inspeksi Iktus kordis tidak teraba
Palpasi Massa (-), lesi (-)
Perkusi Suara pekak
Auskultasi S1>S2, reguler

3) Abdomen
Inspeksi Umbilikus tepat tengah, lesi (-), nyeri (-), acites (-)
Auskultasi Terdengar bising usus 10x/menit
Palpasi Nyeri tekan (-)
Perkusi Timpani
4) Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Tanggal/ Kanan Kiri
jam (WIB) Kesemutan Edema Nyeri Kesemutan Edema Nyeri
4 Juli 2022 - - - - - -
09.40

Gerak : Tidak mampu bergerak sama sekali, Tonus : 0

Ekstremitas Bawah
Tanggal/ Kanan Kiri
jam (WIB) Kesemutan Edema Nyeri Kesemutan Edema Nyeri
4 Juli 2022 - - - - - -
09.40

Gerak : Tidak mampu bergerak sama sekali, Tonus : 0

5) Genetalia
- Pasien terpasang kateter
- Memakai pampers

6) Sistem integumen
Mukosa
Tanggal/jam Warna kulit Turgor CRT Kelainan
bibir
4 Juli 2022 Kuning < 3 detik Kering >2 -
09.40 WIB langsat dan detik
pucat
7) Sistem Persyarafan

Tanggal 4 Juli 2022 09.40 WIB

Status mental
 Tingkat kesadaran Coma
 GCS (E1M1V ET)
 Gaya bicara -
Fungsi Intelektual -
 Orientasi waktu -
 Orientasi tempat -
 Orientasi orang
Daya pikir -
 Spontan, alamiah, masuk akal -
 Kesulitan berpikir -
 Halusinasi
Status emosional -
 Alamiah dan datar -
 Pemarah -
 Cemas
 Apatis

8) Aktivitas dan latihan

Bathing Dressing Toileting Transfering Continence Feeding KATZ
T T T T T T T

Keterangan: T= tergantung
9) Nutrisi dan cairan
- Tanggal 4 Juli 2022
Intake: 960 cc
Output: 2275 cc
(urin malam 1000 cc, urin pagi 900, urin total 1900 /24 jam)
Balance cairan: -1315

10) Pola eliminasi

- Pasien terpasang kateter, Warna urine pasien kuning agak bening
- Pasien sudah bab hari ini, biasa BAB 1x/hari, pasien memakai
pempers
 11) Pengkajian nyeri
Asesmen awal dan ulang nyeri
Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT)
Skor Skor Skor
awal ulang ulang
Kategori Kondisi Skor Keterangan
28/6/22
Ekspresi Rileks 0 Tidak ada 0
wajah ketegangan otot
Kaku 1 Mengerutkan
kening,
mengangkat alis
Meringis 2 Menggigit selang
ETT
Gerakan Tidak ada 0 Tidak bergerak 0
tubuh gerakan (tidak kesakitan)
abnormal atau tidak ada
gerakan lokalisir
nyeri
Lokalisir 1 Gerakan hati-
nyeri hati, menyentuh
nyeri, mencari
perhatian melalui
gerakan
Gelisah 2 Mencabut ETT,
mencoba duduk,
tidak mengikuti
perintah,
mengamuk,
mencoba keluar
dari tempat tidur
Aktivitas Pasien 0 Alarm tidak
alarm kooperatif berbunyi
ventilator terhadap
mekanik kerja
ventilator
mekanik
Alarm aktif 1 Batuk, alarm
tapi mati berbunyi tetapi
sendiri behenti secara
spontan
Alarm 2 Alarm sering
selalu aktif berbunyi
Berbicara Berbicara 0 Berbicara dengan
jika pasien dalam nada nada pelan
diekstubasi normal atau
 tidak ada
suara
Mendesah, 1 Mendesah,
mengerang mengerang
menangis 2 Menangis,
berteriak
Ketegangan Tidak ada 0 Tidak ada 0
otot ketegangan ketegangan otot
otot
Tegang, 1 Gerakan otot
kaku pasif
Sangat 2 Gerakan sangat
tegang atau kuat
kaku
Jumlah skor 0
Skala nyeri
Obat

III. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 4/07/22, pukul 06.45 WIB
Pemeriksaan Elektrolit Hasil Satuan Nilai normal
Elektrolit (Na, K, Cl)
Natrium (Na) 138 mEq/L 136-145
Kalium (K) 3.7 mEq/L 3.5-5.1
Klorida (Cl) 104 mEq/L 98-107
Magnesium
Magnesium 2.3 mg/dL 1.6-2.6
Kalsium (Ca)
Kalsium (Ca) 9.00 mg/dL 8.6-10.3
Anestesiologi & terapi intensif:
Hipercalemia > 10
Hipercalcemia < 6
Neonatus < 8
TSH
TSH 0.426 µ IU/mL MRR
Eutiroid 0.25-5
Hipertiroid < 0.15
Hipoteroid > 7
TT4 (T4 Total)
TT4 (T4 Total) 111.1 Nmol/L 60-120
 2. Pemeriksaan Diagnostik
- CT Scan Kepala (05/07/2022)
Hasil:
 Perdarahan intracerebellum, intraventrikuler dan perdarahan
subarachnoid dengan volume sekitar 49,8 ml
 Systema ventrikel melebar ringan
 Batas cortex dan medulla mengabur
 Midline di tengah, tidak tampak deviasi
 Gyri dan sulci tidak prominent
- RO thorax (05/07/2022) : Edema pulmonum, cardiomegali
Hasil:
 Bronchopneumonia dan besar cor normal

IV. PROGRAM TERAPI

Nama obat Dosis Rute Fungsi obat
NaCl 0,9% 20 tpm IV Memenuhi cairan elektrolit
dalam tubuh
Ringer Lactat 20 tpm IV Memenuhi kebutuhan cairan
tubuh
Diazepam 3X1 tablet oral mengatasi gangguan
tablet 2mg kecemasan, meredakan
kejang, kaku otot, atau sebagai
obat penenang
Dexamethason 4X10 mg IV untuk mengobati kolitis
ulserativa, lupus, psoriasis,
dan gangguan pernapasan
Citicolin 2X500 mg IV untuk mengatasi gangguan
memori atau perilaku yang
disebabkan oleh penuaan,
stroke, atau cedera kepala
Ceftriaxone 2x2g IV Sebagai antibiotik
Mecobalamin 2x500mcg IV untuk mengatasi kekurangan
vitamin B12
Ondansentron 2x2mg IV untuk mencegah serta
mengobati mual dan muntah
Omeprazole 2x40 mg IV ntuk menangani penyakit asam
lambung
Ketorolac 3x30 mg IV Untuk mengurangi nyeri
Norepinefrin 0,05 IV mengatasi tekanan darah
mcg/KgBB/menit rendah
amiodaron 1 IV untuk mengatasi beberapa
mg/kgBB/menit jenis aritmia yang berbahaya
selama 6 jam dan serius, seperti fibrilasi
ventrikular atau takikardia
ventrikular
 V. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
DS : - Gangguan Gangguan ventilasi
metabolisme spontan
DO :
- Kesadaran coma GCS E1M1VET
- Ventilator mode VC SIMV FiO2 60% Peep
5
- RR 13x/menit,SpO2 99%.
- Tanda-tanda vital pasien menunjukkan RR
13 x/menit, SpO2 99%, HR 87 x /menit,
TD 115/57 mmHg, suhu 35,6 C
DS : - Peningkatan tekanan Perfusi serebral tidak
intrakranial efektif
DO :
- Kesadaran coma GCS E1M1VET
- Pasien terpasang ventilator mode VC
SIMV FiO2 60% Peep 5 RR 13.
- Tanda-tanda vital pasien menunjukkan RR
13 x/menit, SpO2 99%, HR 87 x /menit,
TD 115/57 mmHg, suhu 35,6 C
- Warna kulit kuning langsat dan pucat
- CRT >2 detik
- Hasil CT Scan:
 Perdarahan intracerebellum,
intraventrikuler dan perdarahan
subarachnoid dengan volume sekitar
49,8 ml
 Systema ventrikel melebar ringan
 Batas cortex dan medulla mengabur
 Midline di tengah, tidak tampak deviasi
 Gyri dan sulci tidak prominent
DS: Gangguan Defisit perawatan diri
neuromuskuler
DO:

- Aktivitas dan latihan tergantung

- Ekstermitas atas dan bawah tidak mampu
bergerak sama sekali, kekuatan tonus 0
- Kesadaran coma GCS E1M1VET
- Pasien terpasang ventilator mode VC
SIMV FiO2 60% Peep 5 RR 13.
- Tanda-tanda vital pasien menunjukkan RR
13 x/menit, SpO2 99%, HR 87 x /menit,
TD 115/57 mmHg, suhu 35,6 C

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan ventilasi spontan b.d gangguan metabolisme
2. Perfusi serebral tidak efektif b.d peningkatan tekanan intrakranial
3. Defisit perawatan diri b.d gangguan neuromuskuler
VII. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa
No. Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Gangguan ventilasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dukungan ventilasi (I.13480)  Untuk mengetahui apakah ada
spontan b.d selama 3 x 24 jam, diharapkan ventilasi dapat Observasi perubahan status pernafasan jika
gangguan teratasi, dengan kriteria hasil: - Identifikasi efek perubahan posisi terhadap posisi berbeda
metabolisme Ventilasi spontan (L.01007) status pernafasan  Untuk mengethui frekuensi,
Indikator Awal Akhir - Monitor status respirasi dan oksigenasi irama dan kedalaman nafas.
Volume tidal 2 4
Keterangan:
Terapeutik:  Agar jalan nafas tetap clear
- Pertahankan kepatenan jalan napas  Untuk meringankan pasien saat
1: Menurun
- Berikan posisi semi fowler atau fowler bernafas
2: Cukup menurun
- Fasilitasi mengubah posisi senyaman  Agar pasien dalam posisi yang
3: Sedang mungkin
4: Cukup meningkat nyaman
- Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan  Oksigen sesuai dengan
5: Meningkat
kebutuhan pasien agar sesuai
Indikator Awal Akhir 1.
PCO2 2 4
PO2 2 4
Ket:
1: Memburuk
2: Cukup memburuk
3: Sedang
4: Cukup membaik
5: Membaik
2. Perfusi serebral Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pemantauan Tekanan Intrakranial (I.06198)  Mengetahui penyebab
tidak efektif b.d selama 3x24 jam diharapkan perfusi Observasi peningkatan TIK
peningkatan tekanan serebral membaik, dengan kriteria: - Identifikasi penyebab peningkatan TIK  Untuk mengetahui adanya
intrakranial peningkatan TD atau tidak
Perfusi serebral ((L.02014) - Monitor peningkatan TD
 Untuk mengetahui adanya
Indikator Awal Akhir - Monitor penurunan frekuensi jantung penurunan kesadaran
Nilai rata-rata 2 4 - Monitor penurunan kesadaran  Untuk mengetahui adanya
tekanan darah - Monitor tekanan perfusi serebral tekanan perfusi serebral
Tekanan darah 2 4 Terapeutik  Agar posisi tetap terjaga
sistolik - Pertahankan posisi kepala dan leher netral  Agar segala pemantauan
Tekanan darah 2 4 - Dokumentasikan hasil pemantauan terdokumentasi
diastolik Edukasi  Agar keluarga mengerti apa
yang dilakukan
Ket: - Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
1: Memburuk  Agar keluarga mengetahui
- Menginformasikan hasil pemantauan kondisi pasien
 2: Cukup memburuk
3: Sedang
4: Cukup membaik
5: Membaik
3. Defisit perawatan Setelah dilakukan asuhan keperawatan Dukungan Perawatan Diri (I.11348)  Untuk mengetahui aktivitas
diri b.d gangguan selama 3x24 jam diharapkan perawatan diri Observasi perawatan diri apa saja yang
neuromuskuler terbantu, dengan kriteria: biasa dilakukan
- Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan
Perawatan diri (L.11103) diri sesuai usia  Untuk mengetahui tingkat
kemandirian pasien
Indikator Awal Akhir - Monitor tingkat kemandirian
 Untuk memudahkan dalam
Kemampuan mandi 1 4 - Identifikasi alat bantu kebersihan diri, perawtaan diri
berpakaian, berhias dan makan
Kemampuan makan 1 4  Agar meningkatkan
Kemampuan 1 4 Terapeutik
kenyamanan pasien
mengenakan pakaian - Sediakan lingkungan yang terapeutik  Agar perlengkapan pribadi
Keterangan: - Siapkan keperluan pribadi tidak bercampur dengan pasien
1: Menurun - Dampingi dalam melakukan perawatan diri lain
2: Cukup menurun - Fasilitasi untuk menerima keadaan  Agar perawatan diri pasien
ketergantungan tetap terpenuhi
3: Sedang
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri  Agar kondisi pasien terawat
4: Cukup meningkat dan bersih
5: Meningkat
III. IMPLEMENTASI

Hari / Diagnosa
No Jam Implementasi Evaluasi respon Paraf
tanggal Keperawatan
1 04-07- 08.30 I, II, III - Memonitor status respirasi dan oksigenasi S: - Sapti
2022 - Mempertahankan kepatenan jalan napas O:
- Memberikan posisi semi fowler - Pasien terpasang ventilator mode VC
SIMV FiO2 60% Peep 5 RR 13
- Memonitor TD, frekuensi jantung
- SpO2 97%, RR 13
- Memonitor kesadaran
- TD 108/60, MAP 76.0, HR 87, gambaran
- Memandikan pasien, membersihkan wajah EKG SR, suhu 35.6
dan oral hygiene - Kesadaran Coma E1M1VET
- Memakaikan baju pasien, menyisir rambut - Pasien posisi semi fowler
pasien - Mukosa sedikit lebih lembab
- Memberikan nutrisi per sonde 200cc - Pasien terlihat lebih segar, lebih bersih dan
lebih rapi
- Pakaian, selimut, dan sprei sudah diganti
dan terlihat bersih
- Rambut pasien lebih tertata rapi
- Nutrisi personde masuk 200 cc, residu (-)
12.30 I, II, III - Memonitor status respirasi dan oksigenasi - Pasien terpasang ventilator mode VC Sapti
- Mempertahankan kepatenan jalan napas SIMV FiO2 60% Peep 5 RR 13
- Memonitor TD, frekuensi jantung - SpO2 96%, RR 13
- Memonitor kesadaran - TD 127/74, MAP 91.7, HR 100, gambaran
EKG SR
- Memberikan nutrisi per sonde 200cc
- Kesadaran Coma E1M1VET
- Memonitor GDS
- Nutrisi personde masuk 200 cc, residu (-)
- GDS 92
2 05-07- 08.30 I, II, III - Memonitor status respirasi dan oksigenasi - Pasien terpasang ventilator mode VC Sapti
2022 - Mempertahankan kepatenan jalan napas SIMV FiO2 40% Peep 5 RR 13
- Memberikan posisi semi fowler - SpO2 97%, RR 13
- Memonitor TD, frekuensi jantung - TD 98/54, MAP 68.7, HR 78, gambaran
EKG SR, suhu 36
- Memonitor kesadaran
- Kesadaran Coma E1M1VET
- Memandikan pasien, membersihkan wajah
- Mukosa sedikit lebih lembab
dan oral hygiene
- Pasien terlihat lebih segar, bersih dan rapi
- Memakaikan baju pasien, menyisir rambut
pasien
- Pakaian, selimut, dan sprei sudah diganti
 - Memberikan nutrisi per sonde 200cc
- Memonitor GDS
12.40 I, II, III - Memonitor status respirasi dan oksigenasi
- Mempertahankan kepatenan jalan napas
- Memonitor TD, frekuensi jantung
- Memonitor kesadaran
- Mengantar pasien melakukan CT scan kepala
- Memberikan nutrisi per sonde 200cc
- Memberikan teapi manitol 250ml dan kalnex
1gr
3 06-07- 08.30 I, II, III - Memonitor status respirasi dan oksigenasi
2022 - Memberikan posisi semi fowler
- Memonitor TD, frekuensi jantung
- Memonitor kesadaran
- Memandikan pasien, membersihkan wajah
dan oral hygiene
- Memakaikan baju pasien, menyisir rambut
pasien
- Memberikan nutrisi per sonde 200cc
- Memonitor GDS
12.25 I, II, III - Memonitor status respirasi dan oksigenasi
- Mempertahankan kepatenan jalan napas
- Memberikan posisi semi fowler
- Memonitor TD, frekuensi jantung
- Memonitor kesadaran
- Memberikan nutrisi per sonde 200cc
- Memonitor GDS
- Memberikan terapi manitor 125cc jalan
125cc/jam dan meropenem 1gr via IV
- Nutrisi personde masuk 200 cc, residu (-)
- GDS 269
- Pasien terpasang ventilator mode VC Sapti
SIMV FiO2 40% Peep 5 RR 13
- SpO2 98%, RR 13
- TD 98/50, MAP 66.0, HR 78, gambaran
EKG SR
- Kesadaran Coma E1M1VET
- Nutrisi personde masuk 200 cc, residu (-)
- Pasien sudah dilakukan CT Scan dan hasil
sudah ada
- Manitol masuk dengan infus pump jalan
- Pasien terpasang ventilator mode VC Sapti
SIMV FiO2 40% Peep 5 RR 28
- SpO2 99%, RR 28
- TD 93/57 MAP 69.0, HR 128, gambaran
EKG SR, suhu 37.2
- Kesadaran Coma E1M1VET
- Pasien posisi semi fowler
- Mukosa sedikit lebih lembab
- Pasien terlihat lebih segar, bersih dan rapi
- Pakaian, selimut, dan sprei sudah diganti
- Rambut pasien lebih tertata rapi
- Nutrisi personde masuk 200 cc, residu (-)
- GDS 164
- Pasien terpasang ventilator mode VC Sapti
SIMV FiO2 40% Peep 5 RR 28
- SpO2 98%, RR 28
- TD 97/60, MAP 72.3, HR 128, gambaran
EKG SR
- Kesadaran Coma E1M1VET
- Nutrisi personde masuk 200 cc, residu (-)
- GDS 169
- Terapi manitol dan meropenem masuk via
IV
IV. EVALUASI
Hari Diagnosa Evaluasi
Rabu, 06 Juli Gangguan ventilasi spontan b.d S:-
2022 gangguan metabolisme O: Kesadaran Coma E1M1VET, pasien terpasang ventilator mode VC SIMV FiO2 40% Peep 5 RR
28, SpO2 99%, RR 28 x/menit, Volume tidal 405, PCO2 40, PO2 88 mmHg
Pukul 14.10 Ventilasi spontan (L.01007)
Volume tidal 2-4 (target 4)
PCO2 2-4 (target 4)
PO2 2-4 (target 4)
A: masalah gangguan ventilasi teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi:
- Mempertahankan ventilator mode VC SIMV FiO2 40% Peep 5 RR 28
- Memonitor status pernafasan
- Memposisikan semi fowler
Perfusi serebral tidak efektif b.d S:-
peningkatan tekanan intrakranial O: Kesadaran Coma E1M1VET, Pasien terpasang ventilator mode VC SIMV FiO2 40% Peep 5
RR 28, SpO2 99%, RR 28, TD 93/57, MAP 89.0, HR 128, gambaran EKG SR
Perfusi serebral ((L.02014)
Nilai rata-rata tekanan darah 2-3 (target 4)
Tekanan darah sistolik 2-3 (target 4)
Tekanan darah diastolik 2-3 (target 4)
A: masalah perfusi serebral teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi:
- Memonitor hemodinamik
- Memberikan terapi norepinefrin sesuai dosis
- Memberikan terapi amiodaron sesuai dosis
Defisit perawatan diri b.d S:-
gangguan neuromuskuler O: Kesadaran Coma E1M1VET, Pasien terpasang ventilator mode VC SIMV FiO2 40% Peep 5
RR 28, pasien dibantu perawatan diri setiap pagi, pasien terlihat bersih, mukosa bibir sedikit
lembab. Pakaian, sprei, pelak, stik laken dan selimut ganti setiap hari, makan per sonde.
Perawatan diri (L.11103)
Kemampuan mandi 1-4 (target 4)
Kemampuan makan 1-4 (target 4)
Kemampuan mengenakan pakaian 1-4 (target 4)
A: masalah defisit perawatan diri teratasi
P: lanjutkan intervensi:
- Membantu ADL
- Melakukan perawatan diri pasien