LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA TN. S DENGAN POST LAPARATOMY ILLEUS
RUANG ICU RSUD Dr. H. SOEWONDO KABUPATEN KENDAL

DISUSUN OLEH :

LANCARNASTITI

P1337420116030 / 3-A1

DIPLOMA III KEPERAWATAN SEMARANG

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

2019
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PADA TN. S
DENGAN POST LAPARATOMY
RUANG ICU RSUD Dr. H. SOEWONDO KENDAL

PENGKAJIAN

Tanggal : 4 Februari 2019/ 10.00 WIB Praktikan : Lancar Nastiti

Ruang : ICU RSUD Kendal NIM : P1337420116030

A. IDENTITAS
Biodata Pasien
1. Nama pasien : Tn. S
2. Pekerjaan : wiraswasta
3. Umur : 59 tahun
4. Pendidikan : SMP
5. Alamat : Gempolsewu, Kendal
6. No.Telepon : 085225750xxx
7. Status perkawinan : Kawin
8. Agama : Islam
9. Cara masuk : Diantar keluarga

Biodata Penanggung Jawab

1. Nama : Ny.L
2. Pekerjaan : Karyawan
3. Umur : 20 tahun
4. Pendidikan : SLTA
5. Agama : Islam
6. Hubungan dengan klien : Anak
B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Status Jalan Napas (Air way)
Tidak ada sumbatan jalan nafas pasien terpasang ETT
2. Status pernapasan (Breathing)
RR: 18x/m, SPO2: 100%, Pasien terpasang Vm mode SimV, F1O2: 60%,
F:2, P1:18, Peep: 5,0
3. Status Sirkulasi (Circulation)
TD : 140/97 mmHg, HR : 121x/menit, tidak terjadi sianosis, tidak ada
perdarahan, tidak ada jejas, membran mukosa bibir lembab.
4. Fungsi Persarafan (Disability)
Keadaan umum: koma, GCS : 𝐸2 M2 𝑉1 pupil mata isokor, besar pupil
kanan dan kiri sama.
Kekuatan otot:

5. Eksposure
Terpasang infus dikaki kanan dan lengan kiri Aminofluid 40 tpm dan NaCl
10 tpm, bagian ekstremitas atas terdapat edema di sepanjang lengan kanan
kiri , klien tidak mengalami cidera tulang belakang maupun cervikal.
C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Kesehatan
a. Data diperoleh dari
Pasien Keluarga Orang lain
b. Keluhan utama :
Klien tidak sadar (kesadaran klien coma/ GCS : 𝐸2 𝑀2 𝑉1)
c. Riwayat Keperawatan Sekarang
Klien datang ke RSUD dr. H Soewondo Kendal pada
tanggal 22 Januari 2019 pukul 13:55 WIB. Mengeluh susah BAK
& BAB, nyeri pinggang. Didapatkan data TD : 130/110mmHg,
RR; 28 x/menit, nadi: 82 x/menit, suhu: 36,3. GCS: 15
(E4M6V5) ,klien mendapatkan penangganan DC dan infus NaCl
 15 tpm dan dipasang nasal canul 4L/menit, dan mendapatkan terapi
ranitidin 50mg, ondan 8mg, ketorolac extra 30mg, novaldo 500mg.
Kemudian klien dibawa keruang cempaka untuk mendapatkan
perawatan lebih lanjut, setelah di operasi laparatomi pada 2 januari,
kondisi klien kritis dan kesadarannya menurun. Selanjutnya klien
dibawa keruang ICU dengan dengan GCS : 𝐸2 𝑀2 𝑉1 kesadaran
somnolent, klien mendapat terapi infus NaCl 15 tpm, ranitidin
50mg/12j, ondancentran 8mg/8j, ketorolac 30mg/8j, novaldo
500mg/8j, selebihnya klien dirawat diruang ICU untuk
mendapatkan perawatan intensive.
d. Riwayat Keperawatan Dahulu
Keluarga klien mengatakan bahwa klien sebelumnya belum
pernah dirawat di RS karena sakit seperti sekarang. Klien memiliki
DM namun keluarga tidak tahu
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga mengatakan bahwa tidak ada yang
memiliki penyakit menurun dan menular seperti hipertensi, asma
dan tidak ada riwayat stroke dan penyakit jantung.

2. Pengkajian Fisik
a. Sistem Pernafasan
1) Bentuk dada
Simetris Funnel Chest Asimetris
Pigeon Chest Barrel Chest
2) Batuk
Ya Tidak
Sputum
Ya Tidak Warna :
- Komposisi: - Bau: - Frekuensi:
- Waktu:
 Ya Tidak
3) Pola nafas
Frekuensi : 19x/menit
Reguler Chyne Stroke Kussmaul

Ireguler Biot Apnea

Hiperventilasi Hipoventilasi Lain-lain

4) Suara nafas
- Normal
Vesikuler Bronchovasikuuler Bronchial
- Abnormal
Wheezing Stridor Ronchi
Jenis : Lokasi: kedua paru
- Vokal resonan
Pectoreloguy Bronchofoni Egofoni
5) Tactil fremitus
Meningkat Menurun Lain-lain
6) Pergerakan dada
Intercosta Supra clavical Tracheal tag
Substernal Supra sternal Flail chest
7) Otot bantu pernafasan
Retraksi intercosta/bulge Sternokleido matoideus
Pernafasan cuping hidung
8) Alat bantu pernafasan
Binasal kanul Masker Bag dan mask
Respirator Tracheostomy
b. Sistem Kardiovaskuler
1) Nadi
Reguler Kuat Ireguler
Lemah
Frekuensi: 82 x/menit
2) Tekanan darah : 140/97 mmHg
3) Bunyi jantung
- Murmur Ya Tidak
4) Posisi jantung
- Ictus cordis : Teraba pada intercosta ke 5 sinistra
5) CTR: tidak terkaji
- Syncope Ya Tidak
- Palpitasi Ya Tidak
6) Edema
Ya Tidak

Terdapat edema dibagian ekstremitas atas tangan kanan & kiri

7) Nyeri dada
Ya Tidak

c. Sistem Persarafan
1) Kesadaran :
GCS : 𝐸2 𝑀 2 𝑉1GCS total: 5 coma
2) Kejang
Ya Tidak
3) Reflek
a) Reflek tendon
- Bicep reflek : negatif positif
- Tricep reflek : negatif positif
- Reflek patella : negatif positif
- Reflekachilles : negatif positif
 b) Reflek patologis
- Babinsky reflek negatif positif
- Brudsinsky reflek I negatif positif
- Brudsinsky reflek II negatif positif
- Chadock refleks negatif positif
c) Reflek superficial
- Refleks dinding perut negatif positif
d) Saraf cranial
- SC. I (Olfaktorius) : Tidak dapat terkaji
- SC. II (Optikus) : Klien menutup mata
- SC.III (Okulomotorikus) : Reflek pupil ada jika
terdapat rangsangan
- SC. IV(Trochlearis) : Gerakan bola mata ke arah
samping
- SC. V (Trigiminus) : Reflek kornea ada
- SC. VI (Abdusen) : Ada gerakan bola
mata
- SC. VII (Facialis) : Bentuk wajah simetris
- SC. VIII (Vestibulo) : klien dapat mendengarkan
ketika ada rangsangan suara
- SC. IX (Glosofaringeus) : Klien tidak dapat menelan
- SC. X (Vagus) : Reflek menelan tidak ada
- SC. XI (Asesoris) : Klien tidak dapat
menggerakkan bahu
- SC. XII (Hipoglosus) : Klien tidak menggerakkan
lidah
e) Parise / Plegia / Paralise Ya Tidak
f) Koordinasi gerak Ya Tidak

d. Sistem Pengindraan
 1) Penglihatan
a) Bentuk normal eksoptalmus enoftalmus
b) Pupil isokor unisokor miosis
Midriasis

Refleks cahaya posistif negatif

c) Buta warna Ya Tidak

d) Tekanan intra okuler meningkat tidak
e) Gerakan bola mata normal menyempit
Lapang pandang normal tidak
2) Penciuman (hidung)
a) Bentuk
Simetris tidak simetris
b) Kelainan penciuman
Ya Tidak
c) Polip
Ya Tidak
3) Pendengaran
a) Aurikel
Normal Anomaly
b) Membran tempani
Terang Intake Kemerahan
Keruh Perforasi
e. Sistem Perkemihan
Oliguria Hematuria Terpasang kateter
Poliuria Nokturia
Disuria Kencing menetes
Inkontinensia Panas saat kencing
Retensi Sering kencing
Produksi urine : 500 cc/shift
Frekuensi :2/hari
 Warna : Kuning tua
Bau : Bau khas urine

f. Sistem Pencernaan
1) Mulut
a) Bentuk
Simetris Tidak simetris
b) Selaput lendir
Lembab Merah Stomatitis
c) Bibir sianosis
Ya Tidak
d) Tenggorokan
Sakit telan Sulit menelan
e) Pembesaran kelenjar tiroid
Ya Tidak
Berbau Tidak berbau
Gigi bersih Gigi Kotor
f) Lidah kotor
Ya Tidak
g) Tremor
Ya Tidak
2) Abdominal
Supel Nyeri tekan Tegang
Ada massa Kembung
Bising usus Ya Tidak
Frekuensi: 10x/menit
3) Bowel
a) BAB: Konsistensi: Bau:
b) Konstipasi Ya Tidak
c) Inkontinensia Ya Tidak
d) Diare Ya Tidak
g. Sistem Muskuloskeletal
1) ROM Bebas Terbatas
Klien tidakbisa menggerakkan tangan & kaki (coma)
2) Kekuatan otot
- Kaki kiri klien terpasang infus Aminofluid 40tpm

3) Fraktur Ya Tidak
4) Dislokasi Ya Tidak
5) Haematom Ya Tidak
6) Lordosis Ya Tidak
7) Skoliosis Ya Tidak
8) Kifosis Ya Tidak

h. Sistem Integumen
1) Kulit Ikterik Sianotok
Pucat Kemerahan Pigmentasi
2) Akral Hangat Panas
Dingin kering Dingin basah
3) Turgor
Elastis Tidak elastis
4) Refile time :
i. Sistem Reproduksi
LAKI-LAKI
Kelamin, bentuk ( ) normal, ( ) tidak normal, sebutkan
Bersih ( ) ya, ( ) tidak, sebutkan
PEREMPUAN
a) Keputihan Ya Tidak
b) Bersih Ya Tidak
c) Payudara, Bentuk Simetris Asimetris
d) Siklus haid :
 j. Sistem Endokrin
a) Alergi Ya Tidak

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium (2 Februari 2019)
Darah Rutin
Hemoglobin 8,5 gr/dL

Leukosit 15.0 10^3/ul

Trombosit 194 10^3/uL

Hematrokit 27,8 %

Hematologi
Waktu Protombin (PT) Sp/kurang
APTT _

Kimia Klinik
GDS 101 mg/dL
Albumin 2,8 g/dL

Hasil test BGA

Corected to 39,9 C
pH H 7,471
pCO2 45,7 mmHg
pO2 83,8 mmHg
 Calculated Rsults
HCO3- 32.5 nM
ICO2 33.8 nM
Beb 8.4 nM
Beecf 9.3 nM
O2Sat 95.9%
tHb 9.8 g/dL
F1O2 40%

b. Pemeriksaan foto
USG (24 Januari 2019)
Ginjal kanan : ukuran normal, batas cortico meduler baik,
penipisan korteks (-), PCS tak melebar, batu (-)
Ginjal kiri : ukuran normal, batas cortico meduler baik, penipisan
korteks (-), PCS tak melebar, batu (-)
Vesica urinaria : dinding tak menebal, regule tak tampak batu
Kesan : tak tampak kelainan pada organ sonomorfologi organ-
organ intraabdominal saat ini.

4. Program Terapi

Tanggal 22 Januari 2019 Di IGD

1. Infus NaCl 15tpm (IV)

2. Obat oral : _
3. Obat Injeksi :
-Ranitidin 50mg/12j
- Ketorolac extra 30mg/8j
-Novaldo 500mg/8j
- Ondancentran 8mg/j
4 pemasangan DC.
Tanggal 2 Februari 19 h+ OP (pertama kali di ICU)

1. Infus NaCl 15 tpm

2. Injeksi :
Ranitidin 50mg/8j
Ondancentran extra 8mg/j
Ketorolac extra 30mg/j
Novaldo 500mg/8j
Tromodol 100mg/8j
3. Terpasang DC

Tanggal 4 Februari 2019

1. Ps terpasang Vm mode SimV PC

2. Infus aminofluid 40 tpm
3. Injeksi :
Meropenem 500mg/8j
Moxifloxacin inf i vial/24j
Pamol inf 500g/6j
Ranitidin 50mg/8j
Dexametason 100mg8j
Furamin 20ml/8j
SP Morphine+NaCl 10cc (1ml/jam)
Midazolam 1 ml gr/jm
4. Terpasang DC
5. Terpasang NGT
 DAFTAR MASALAH

No. Tanggal/ Data Fokus Diagnosa Tanggal TT

Jam Keperawatan teratasi D
pera
wat
1. Senin 4 DS :- Hipertermia b.d
penyakitnya
Februari DO :
2019 -suhu : 39,9 C
10:00 WIB -HR : 121 x/m
(takikardi)
-kulit terasa hangat
-TD : 140/97 x/m
-N: 82x/m
-ps. Koma, GCS
E2M2V1

2. Senin 4 DS:- Ketidakefektifan

pola nafas b.d
Februari DO :
disfungsi
2019 -RR: 19 x/m neuromuskular
(penurunan
10:00 WIB -SPO2: 100%
ekspansi paru)
-p.s terpasang ETT
Vm mode SimV
-F1O2 : 50%
-HR: 121 x/m
-TD: 140/97 x/m
-ps tidak sadar GCS
E2M2Vett
3. Senin 4 DS:- Kelebihan volume
cairan b.d
 Februari DO: gagguan
mekanisme
2019 -ekstremitas atastangan
regulasi
10:00 WIB kanan dan kiri tampak
edema
-infus aminofilin 40 tpm
(500ml) per sift habis
840cc/1,5 infus
aminofilin
-diit air gula 50ml
INPUT= 890
-urine 400cc
-iwl 262
OUTPUT = 662
BC= 890-662= +228
-Kesadaran Pasien coma
GCS E2M2V1
-p.s terpasang ETT
Vm mode SimV
-F1O2 : 50%
-HR: 121 x/m
-TD: 140/97 x/m
-RR: 19 x/m
-SPO2: 100%

4. Senin 4 DO:- Defisit perawatan

diri (mandi,
Februari DS:
makan,
2019 -Kesadaran Pasien coma berpakaian, dan
eleminasi) b.d
10:00 WIB GCS E2M2V1
gangguan
-p.s terpasang ETT neuromuskular
(pasien tidak
Vm mode SimV
sadar)
-F1O2 : 50%
 -HR: 121 x/m
-TD: 140/97 x/m
-RR: 19 x/m
-SPO2: 100%

5. Senin 4 DS:- Intoleransi

aktivitas b.d
Februari DO:
imobilitas
2019 --Kesadaran Pasien
10:00 W coma GCS E2M2V1
-p.s terpasang ETT
Vm mode SimV
-F1O2 : 50%
-HR: 121 x/m
-TD: 140/97 x/m
-RR: 19 x/m
-SPO2: 100%

RENCANA KEPERAWATAN

No. Tanggal/ Diagnosa Tujuan Intervensi TTD

jam keperawatan
1. Senin 4 Hipertermia Setelah dilakukan Temperature
Februari b.d tindakan regulation
19 penyakitnya keperawatan 3 x 1. Monitor suhu
10:00WIB (proses 24 jam minimal /2jam
 penyakitnya) diharapkan 2. Monitor TTV
gangguan 3. Monitor
hipertermi teratasi Ventilator
dengan kriteria ubah sesuai
hasil : respon ps
1. Suhu tubuh 4. Berikan
dalam rentang antipiretik
normal (37 C) (penurun
2. Nadi dan RR panas)
dalam rentang 5. Monitor KU
normal pasien

2. Senin 4 Ketidakefektif Setelah dilakukan Management jalan

an pola nafas
Februari asuhan nafas
b.d disfungsi
2019 neuromuskular keperawatan 1.Posisikan
(penurunan
10:00WIB selama 3x24 jam pasien semi
ekspansi paru)
diharapkan fowler
gangguan 3. Monitor status
ketidakefektifan pernafasan
pola nafas pasien 4. Memonitor
hilang dengn settingan
kriteria hasil : ventilator (ubah
1. Pola nafas sesuai respon
pasien dalam p.s)
rentang 5. Monitor KU
normal (RR, pasien
SPO2, )
2. KU dan TTV
dalam rentang
normal
3. Senin 4 Kelebihan Setelah dilakukan 1.pertahankan
volume cairan
Februari asuhan catatan intake dan
b.d gagguan
2019 mekanisme keperawatan output
regulasi
10:00WIB selama 3x24 jam 2. pasang kateter
diharapkan urine bila di
gangguan perlukan
kelebihan volume 3. Monitor KU &
cairan pasien TTV pasien
hilang dengn
kriteria hasil :
1. Pasien
Terbebas dari
endema
2. Balance
cairan tidak
terlalu
berlebih/imba
ng
3. Ku dan TTV
dalam rentang
normal

4. Senin 4 Defisit Setelah dilakukan 1. Bantu pasien

perawatan diri
Februari asuhan dalam
(mandi,
2019 makan, keperawatan kebersihan diri
berpakaian,
10:00WIB selama 3x24 jam (mandi)
dan eleminasi)
b.d gangguan diharapkan defisit 2. Bantu pasien
neuromuskular
perawatan diri dalam
(pasien tidak
sadar)
 pasien hilang berpakaian
dengan kriteria yang bersih dan
hasil : rapi
1. Kebutuhan 3. Bantu pasien
kebersihan dalam eliminasi
diri (mandi) (pasang kateter
pasien bila perlu) &
terpenuhi monitor
2. Kebutuhan pengeluaran.
perawatan
diri
berpakaian
rapi dan
bersih
terpenuhi
3. Kebutuhan
perawatan
diri eleminasi
pasien
terpenuhi

TINDAKAN KEPERAWATAN
No. Tanggal/jam Tindakan Keperawatan Respon TTD
Dx perawat
1. 4 Februari DS:-
2019 DO: suhu : 39,9 C
10:00 -Mengukur suhu & monitor -kulit terasa hangat
TTV -ps berkeringat
-TD: 140/97x/m
-HR: 121 x/m
- N: 82x/m
-kesadaran GCS
E1M2Vett coma

10:30WIB DS:-
-Memberika paracetamol DS:
500ml -tubuh pasien teraba
panas
-suhu 39,9 C
-tubuh pasien
berkeringat

12:00 WIB -memonitor suhu klien DS:-

(termometer) DO:
-suhu : 37,8 C
-TD : 124/78x/m
-HR: 118 x/m
-N: 84x/m
-kesadaran coma
GCS E1M2Vett
Selasa 5 Monitor suhu pasien & DS:-
Februari monitor TTV DO:
2019 -suhu 37,7 C
08:00WIB - tubuh terasa hangat
-TD: 119/75 x/m
-N: 78 x/m
-HR: 99 x/m
-kesadaran coma GCS
E1M2Vett

10:00WIB Monitor suhu pasien & DS:-

monitor TTV DO:
Suhu : 38,3 C
TD: 122/80 x/m
N: 89x/m
HR:102x/m
Kesadaran coma GCS
E1M2Vett

12:00WIB Monitor suhu pasien & DS:-

monitor TTV DO:
-suhu : 38,7 C
TD: 132/75 x/m
N: 86x/m
HR:98x/m
Kesadaran coma GCS
E1M2Vett

12:15WIB Memberikan terapi DS:-

 paracetamol 500g/6j DO:
-tubuh pasien teraba
panas
-pasien berkeringat

Rabu 6
Februari Monitor suhu pasien & DS:-
2019 monitor TTV DO:
18:00WIB Suhu 38,3 C
TD: 177/97 x/m
N: 86x/m
HR:126x/m
Kesadaran coma GCS
E1M2Vett

18:10WIB Memberikan terapi DS:-

paracetamol 500g/6j DO:-
Tubuh pasien terasa
hangat

20:00WIB Monitor suhu pasien & D:-

monitor TTV DO:
Suhu 37,3 C
TD: 146/97 x/m
N: 98x/m
HR:123x/m
Kesadaran coma GCS
E1M2Vett
2. Senin 4 1. Memonitor pernafasan DS:-
Februari & ventilator DO:
2019 -tidak ada sumbatan
10:00 WIB jalan nafas
-RR: 19x/m
-SPO2:100%
Pasien terpasang Vm
mode SimV PC
-F1O2:60%
F:12 P2:10
P1:18 Peep:5,0

10:15 WIB Memposisikan head up DS:-

15-30 DO:
Keluarga pasien
mengerti tentang
pemberian posisi 15-
30 untuk membantu
jalan nafas pasien

12:00WIB Memonitor KU &TTV DS:-

DO:
-TD: 140/97x/m
-HR: 121 x/m
- N: 82x/m
suhu : 39,9 C
-kesadaran GCS
E1M2Vett coma

Selasa 5 2. Memonitor pernafasan DS:-

Februari & ventilator DO:
2019 -tidak ada sumbatan
10:00WIB jalan nafas
-RR: 24x/m
-SPO2:100%
Pasien terpasang Vm
mode SimV PC
-F1O2:50%
F:12 P2:10
P1:18 Peep:4,0
10:30WIB Memonitor KU &TTV

DS:-
DO:
-TD: 119/75x/m
-HR: 99 x/m
- N: 78x/m
suhu : 38,7 C
-kesadaran GCS
E1M2Vett coma
Rabu 6
Februari
2019 3. Memonitor pernafasan DS:-
15:00WIB & ventilator DO:
-tidak ada sumbatan
jalan nafas
Suhu 37,3 C
TD: 146/97 x/m
N: 98x/m
HR:123x/m
-RR: 36x/m
 -SPO2:96%
Pasien terpasang Vm
mode Spontan
-F1O2:30%
F:1 P2:0
P1:18 Peep:4,0

3. Senin 4 Menghitung balance DS:-

Februari cairan pasien DO:
2019 -infus aminofilin 40
13:00WIB tpm (500ml) per sift
habis 840cc/1,5 infus
aminofilin
-diit air gula 50ml
INPUT= 890
-urine 400cc
-iwl 262
OUTPUT = 662
BC= 890-662= +228

13:30 Mengurangi tetesan infus DS:-

dari 40 tpm-30tpm DO:
TD: 119/75x/m
-HR: 99 x/m
- N: 78x/m
suhu : 38,7 C
-kesadaran GCS
E1M2Vett coma
-terdapat endema di
 kedua tangan klien

Selasa 5
Februari
2019 Memberikan diit air gula DS:-
08:00 WIB 50 ml DO:
- TD: 119/75x/m
-HR: 99 x/m
- N: 78x/m
suhu : 38,7 C
-kesadaran GCS
E1M2Vett coma
-terdapat endema di
kedua tangan pasien

11:00 WIB Mengganti cairan infus DS:-

aminofilin yang telah habis Do:
30tpm -tangan pasien tampak
masih endema

Membuang urine ps DS: -

DO:
-urine pasien 300cc
13:00 WIB Menghitung balance cairan DS:-
pasien DO:
infus aminofilin
30tpm (500ml) per sift
habis 630cc/1,5 infus
aminofilin
-diit air gula 50ml
INPUT= 680
 -urine 300cc
-iwl 262
OUTPUT = 562
BC= 680-562= +128

Rabu 6
Februari Memonitor intake dan DS:-
2019 output pasien & TTV DO:
18:00WIB -diit air gula 50ml
-infus aminofluid
30tpm 500ml
-urine 400cc
- Suhu 37,3 C
TD: 146/97 x/m
N: 98x/m
HR:123x/m
Kesadaran coma GCS
E1M2Vett

20:00WIB Menghitung balance cairan DS:-

pasien DO:
infus aminofilin
30tpm (500ml) per sift
habis 540cc/1,5 infus
aminofilin
-diit air gula 50ml
INPUT= 590
-urine 250cc
-iwl 262
OUTPUT = 512
BC= 540-512= +78
 -endema pada kedua
tangan terlihat sedikit
menurun
4. Senin 4
Februari
2019 Membantu membuang urine DS:-
13:00WIB DO:
-Klien terpasang
kateter

Selasa 5
Februari
2019
8:30WIB Memandikan klien (sibin) DS:
&membantu mengganti DO:
pakaian -klien tampak bersih
-pakaian klien bersih
dan rapi

9:00WIB Melakukan perawatan DS:-

kateter DO:
-kateter pasien bersih

Rabu 6
Februari
2019 Memandikan klien dan DS:
16:00WIB mengganti pakaian klien DO:
-klien tampak bersih
-pakaian klien bersih
dan rapi
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal / jam Diagnosa Catatan Keperawatan TTD

Keperawatan (SOAPIER) perawat
Rabu 6 Hipertermia b.d S : Pasien tidak sadarkan diri
Februari 2019 penyakitnya (proses O:
21:00WIB penyakitnya) - Suhu 37,3 C (turun karena
PCT)
TD: 146/97 x/m
N: 98x/m
HR:123x/m
Kesadaran coma GCS
E1M2Vett

A: Masalah belum teratasi

sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Temperature regulation
1. Monitor suhu minimal
/2jam
2. Monitor TTV
3. Monitor Ventilator ubah
sesuai respon ps
4. Berikan antipiretik
(penurun panas)
5. Monitor KU pasien

Rabu 6 Ketidakefektifan pola S : Pasien tidak sadarkan diri

nafas b.d disfungsi
Februari 2019 O:
neuromuskular
 21:00WIB (penurunan ekspansi -tidak ada sumbatan jalan nafas
paru)
-RR: 36x/m
-SPO2:96%
Pasien terpasang Vm mode
Spontan
-F1O2:30%
F:1 P2:0
P1:18 Peep:4,0
-TD: 119/75x/m
-HR: 99 x/m
- N: 78x/m
suhu : 38,7 C
-kesadaran GCS E1M2Vett
coma
A: Masalah belum teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Management jalan nafas
1. Posisikan pasien semi
fowler
5. Monitor status
pernafasan
6. Monitor ventilator
7. Monitor KU pasien

Rabu 6 Kelebihan volume S: pasien tidak sadarkan diri

cairan b.d gagguan
Februari 2019 O:
mekanisme regulasi
21:00WIB infus aminofilin 30tpm
(500ml) per sift habis 540cc/2
infus aminofilin
-diit air gula 50ml
 INPUT= 590
-urine 250cc
-iwl 262
OUTPUT = 512
BC= 540-512= +78
-masih tampak endema pada
kedua tangan pasien
- Suhu 37,3 C
TD: 146/97 x/m
N: 98x/m
HR:123x/m
Kesadaran coma GCS
E1M2Vett
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Pasien Terbebas dari
endema
2. Balance cairan tidak terlalu
berlebih/imbang
3. Ku dan TTV dalam
rentang normal

Rabu 6 Defisit perawatan diri S: pasien tidak coma GCS

(mandi, makan,
Februari 2019 E1M2Vett
berpakaian, dan
21:00WIB eleminasi) b.d O:
gangguan
-pasien tampak bersih terawat
neuromuskular (pasien
tidak sadar) -pakaian pasien bersih dan rapi
-tempat tidur pasien rapi
-pasien terpasang kateter urine
- Suhu 37,3 C
-TD: 146/97 x/m
-N: 98x/m
-HR:123x/m
-Kesadaran coma GCS
E1M2Vett
A: masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi (selama
pasien coma)
1. Kebutuhan kebersihan diri
(mandi) pasien terpenuhi
2. Kebutuhan perawatan diri
berpakaian rapi dan bersih
terpenuhi
3. Kebutuhan perawatan diri
eleminasi pasien terpenuhi