ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DENGAN
TUBERCULOSIS PARU DI RUANG ICU RSUD Dr. H.
MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
Safril, S.Kep
NIM: 11194692110121

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2022
 LEMBAR PERSETUJUAN

Judul Kasus : Tuberculosis Paru

Nama Mahasiswa : Safril, S.Kep
NIM : 11194692110121

Banjarmasin, Mei 2022

Menyetujui,

ICU RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh Program StudiProfesiNers

Banjarmasin Fakultas Kesehatan
Preseptor Klinik (PK) Universitas Sari Mulia
PreseptorKlinik (PA)

Supinah, S. Kep., Ns M. Riduansyah, S.Kep., Ns., M.Kep

NIP. 19870321 201101 2 002 NIDN. 1121048702
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.M
DENGAN EFUSI PLEURA BULATERAL

I. PENGKAJIAN
1. Identitias Klien
Nama : Ny.M
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 11 maret 1970 Usia: 52 Tahun
Nomor RM : 14 xx xx
Tanggal Masuk RS : 30 April 2022 Jam 19.22
Tanggal Masuk ICCU : 31 April 2022 Jam 08.00
Tanggal Pengkajian : 09 Mei 2022 Jam 09.00
Hari Perawatan ke :9
Diagnosa Medis : Tuberculosis Paru

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Keluhan utama pada saat ruang ICCU: Pasien mengalami sesak
napas

b. Riwayat Penyakit Sekarang

c. Sebelum pasien dibawa ke rumah sakit pasien mengalami sesak
nafas selama 1 hari kemudian pasien dibawa ke RSUD Dr. H. Moch
Ansari Saleh pada tanggal 30 April 2022, pada saat di IGD
dilakukan pemeriksaan SPO2 45% tanpa oksigen, kemudian
diberikan NRM 15 ltpm dengan SPO2 95%, RR: 50x/menit,
N:135x/menit, T:36,5 C, TD: 112/88 mmHg. Kemudian pasien
dipindahkan keruang ICCU pada tanggal 30 April 2022 karena perlu
penanganan khusus. Hasil pengkajian tanggal 9 Mei 2022 pasien
mengalami sesak nafas, tampak gelisah, tampak adanya retraksi
dinding dada. TTV: TD 126/73 mmHg, N 115x/menit, RR 23x/menit,
T 36,4 C, terpasang O2 (NRM 10 Lpm), SPO2 99 %.
 d. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan pasien memilikin riwayat tb paru dengan
pengobatan 6 bulan telah selesai
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit diabetes militus, hipertensi.
Pasien perokok aktif.
Genogram:

T
B

Ket :
: Laki-laki
: perempuan
: meninggal

: serumah
: klien
T
B
: mengalami penyakit yang sama

3. Tingkat Kesadaran
a. Kesadaran Kuantitatif/Glasgow Coma Scale (GCS)
 Respon membuka mata/Eye : 4
 Respon Verbal :5
 Respon Motorik :6
Total GCS : 15
b. Kesadaran Kualitatif : Composmentis
4. Pengkajian Nyeri

Pasien mengatakan tidak ada nyeri

5. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda vital dan Hemodinamik
Tekanan Darah : 126/73 mmHg
MAP : 88 mmHg
Heart Rate : 115 x/menit
CVP :-
Temperature : 36,4 C
Respirasi : RR 23x/menit
Pemberian O2 : SPO2 99% (NRM 10 Lpm)

Ventilasi
On Ventilator Mode : -
RR : RR 23x/menit (O2 10 Lpm NRM)
ETT :-
BB : 52 Kg
TB : 155 Cm
IMT : 20,8 (normal)

b. Pemeriksaan Fisik (B1-B6)

 B1 (Breath)
Inspeksi
Bentuk dada lebih cembung sebelah kanan, menggunakan otot
bantu napas tambahan, gerakan dada tertinggal sebelah kanan
 saat bernapas, tampak sesak napas, pola napas cepat dan
dangkal
Palpasi
Taktil premitus tidak teraba sebelah kanan, sebelah kiri teraba
getaran sedikit
Perkusi
Terdengar suara redup-pekak sebelah kanan dan kiri
Auskultasi
Suara nafas ronki dibagian paru kanan atas dan bawah

 B2 (Blood)
Tidak adanya perdarahan, pulsasi iktus kordis tidak terlihat, tidak
terlihat adanya bedungan vena jugularis, CRT < 2 detik akral
teraba hangat, Tekanan darah : 126/73 mmHg, Nadi : 115 x/menit,
bunyi jantung s1/s2 tunggal tidak tampak sianosis.

 B3 (Brain)
Pupil klien isokor, tidak ada kejang, pasien tampak gelisah
a) Pemeriksaan N. I : Olfaktorius
Fungsi : Sensorik khusus (menghidu, membau)
Tidak terdapat secret pada bagian hidung,sehingga klien
dapat mencium aroma
b) Pemeriksaan N. II : Optikus
Fungsi : Sensorik khusus melihat (pasien tampak melihat
dengan jelas dan tidak memakai kacatama)
Kesadaran pasien composmentis
c) Pemeriksaan N. III Okulomotorius
Fungsi : Motorik
Pasien dapat menggerakan bola matanya kenan/kiri
maupun atas/bawah
Kesadaran pasien composmentis
d) Pemeriksaan N. IV Trokhlearis
Fungsi : Somatomotorik
Pasien dapat menggerakan otot bola mata
 Kesadaran pasien composmentis

e) Pemeriksaan N. V Trigeminus
Fungsi : Sensorik
Pasien dapat menerima rangsangan dari wajah dan
menggerakan otot-otot mengunyah
Kesadaran pasien composmentis
f) Pemeriksaan N. VI Abdusen
Fungsi : Somato motorik
Pasien dapat menggerakan otot bola mata
Kesadaran pasien composmentis
g) Pemeriksaan N. VII Fasialis
Fungsi : Somatomotorik, viseromotorik, viserosensorik,
pengecapan, somatosensorik, Fungsi motorik wajah
tampak keletihan,simetris, tampak ada kerutan
dahi,pejaman mata tidak rileks.
Kesadaran pasien composmentis
h) Pemeriksaan N. VIII Akustikus
Fungsi : Sensorik khusus pendengaran dan keseimbangan
Pendengaran pasien normal
Ketajaman pendengaran : Kesadaran pasien
composmentis

i) Pemeriksaan N. IX Glossofaringeus
Fungsi : Somatomotorik, viseromotorik, viserosensorik,
pengecapan, somatosensorik: Kesadaran pasien
composmentis
j) Pemeriksaan N. X Vagus
Fungsi : Somatomotorik, viseromotorik, viserosensorik,
somatosensorik
N IX dan N X diperiksa bersamaan. Pemeriksaan
didapatkan hasilnya pasien dapat menelan dengan baik.
Pasien makan walupun sedikit tapi sering
k) Pemeriksaan N. XI Aksesorius
 Fungsi : Somatomotorik
Klien dapat menggerakan bahu
Kesadaran pasien composmentis
l) Pemeriksaan N. XII Hipoglosus
Fungsi : Somatomotorik
Klienbisa membuka mulut, dan dapat mengerakkan lidah.
Kesadaran pasien composmentis

 B4 (Bowel)
Inspeksi : mukosa bibir tampak kering, bentuk abdomen
normal, tidak terlihat adanya benjolan/massa pada
daerah abdomen.
Auskultasi : bising usus 6-7x/menit,
Palpasi : saat palpasi tidak adanya massa
Perkusi : saat perkusi timpani pada daerah abdomen

 B5 (Bladder)
Input cairan 1800 cc/hari, Urin output 1300 cc/ hari
Balance Cairan (1800 – 1300) = +500
Urin ouput (1300/24 jam) = 54 per/jam
Dieresis (54/60) = 0,9 %

 B6 (Bone)
Kemampuan aktivitas tingkat 3 (ketergantunngan berat dan
sebagian diaktivias dibantu oleh perawat)

c. Skala Kekuatan Otot

33333 33333
33333 33333

Pasien mengalami kelemahan pada otot

Pergerakan melawan gravitasi, namun tidak melawan tahanan
 d. Skala Morse
No Pengkajian Skala Skore
1. Riwayat jatuh: Apakah klien Tidak Ada 0 0
pernah jatuh dalam 3 bulan Ada 25
terakhir?
2. Diagnosa sekunder: Apakah klien Tidak Ada 0
memiliki lebih dari 1 penyakit Ada 15 15
3. Alat Bantu Jalan: 0
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ Tongkat/ Walker 15
- Berpegangan pada benda-benda disekitar 30
4. Terapi Intravena: Apakah saat ini Tidak Ada 0
klien terpasang infus Ada 20 20
5. Gaya berjalan atau cara berpindah:
- Normal/Bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10 10
- Gangguan atau tidak normal (pincang atau 20
diseret)
6. Status mental: 0
- Klien menyadari kondisi dirinya 0
- Klien mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai 45
Keterangan:
Risiko Sedang
 Resiko Ringan : 0 - 24
dengan score
 Resiko Sedang : 25 - 44
45
 Resiko Berat : > 45

6. Pola Aktivitas Sehari-hari (Istirahat dan Tidur, makan dan minum,

Eliminasi, kebersihan diri)
No Aktivitas Sebelum Sakit Setelah Sakit
1 Istirahat dan tidur Kliendapat Klien berisitirahat
berisitirahat dengan dengan baik, tidur 6-8
baik, tidur 6-8 jam jam sehari
sehari
2 Makan dan minum Klien makan 3 kali Klien makan
sehari dengan nasi, 3x/sehari, makanan
lauk dan sayur, tidak yang disediakan dari
ada alergi yang rumah sakit susu
dideritas klien
3 Eliminasi Klien mengatakan Jumlah urine
 BAB normal 1x sehari 1300cc/hari
akan tetapi BAK
kurang, jumlah urine
4-6x/hari
4 Kebersihan diri Klien mengatakan ADL dan personal
mandi 2x/hari, dan hygiene dibantu oleh
gosok gigi 2x/hari. perawat

7. Sistem Sosial Ekonomi

Hubungan klien dengan keluarga baik, hubungan klien dengan tenaga
kesehatan juga baik tetapi pasien kadang suka berbicara sendiri, ekonomi
keluarga klien adalah anak-anaknya

8. Data Spiritual
Klien beragama islam, klien mengatakan selalu berdoa untuk
kesembuhannya

9. Tingkat Pengetahuan (Penyakit yang diderita, Pengobatan dan

Perawatan
Klien mengatakan belum mengetahui penyakit yang dideritanya dan cara
penanganan untuk mengurangin penyakitnya, sakit parah baru kerumah
sakit

10. Kebutuhan Pendidikan Kesehatan

Pendidikan kesehatan tentang penyakit yang dialami klien, diet, aktivitas
dan pola kebiasaan untuk meningkatkan kualitas hidup klien

11. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Pemeriksaan Laboraturium 30-04-2022
Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan Metoda
HEMATOLOGI
HB 11.4 12.0-18.0 g/dl Colorimetric
Leukosit 5.09 4.0-10.5 ribu/ul Impedance
Eritrosit 3.90 4.60-6.20 Juta/ul Impedance
Hematokrit 31,9 40.0-50.0 Ribu/ul Analyzer Calculates
Trombosit 94 150-450 % Impedance
MCV 32.7 75.0 – 96.0
MCH 28.4 28.0 – 32.0

MCHC 34
33.0 – 37.0
Eusinofil% 0.0 1.0 – 3.0
Neutrophil% 90.1 50.0 – 81.0
Limfosit% 22.4 20.0 – 40.0
IG% 0.2 %
P-LCR 21 15-25 %
RDW-CV 15.3 %
KIMIA
HATI DAN
PANKREAS
SGOT 23 8-31 x/L IFCC 37C
SGPT 18 10-32 x/L IFCC 37C
Ureum 13.7 10-50 mg/dl Berthelot
Kreatinin 0.5 0.9 – 1.3 mg/dl Jaffe
METABOLIK
ENDOKRIN
Gula Darah Sewaktu 133 70 – 115 mg/dl GHOD PAP
Hasil Rontgen 09.05.2022
 12. Terapi Farmakologi
Nama Dosis dan Indikasi Kontraindikasi EfekSamping Tanggun
Generik RutePemberian g Jawab
Perawat
Inf NS 250 cc/Hari Mengembalikan Kondisi dimana Pemakaian obat umumnya memiliki efek samping tertentu dan sesuai
keseimbangan pemberian natrium dengan masing-masing individu. Jika terjadi efek samping yang
elektrolit pada klorida dapat berlebih dan berbahaya, harap konsultasikan kepada tenaga medis.
keadaan dehidrasi. membahayakan. Efek samping yang mungkin terjadi dalam penggunaan obat adalah:
Gagal Jantung Pembengkakan terutama pada kaki, rasa kelelahan, mulut kering,
Kongestif. infeksi pada daerah penyuntikan.

Resfar 25 ml/24 jam Resfar infus Obat ini tidak boleh Walaupun Resfar digunakan untuk menangani keracunan, obat ini
digunakan untuk digunakan oleh tetap dapat menimbulkan efek samping.
menangani pasien pasien yang memiliki
yang mengalami alergi terhadap Efek samping yang mungkin terjadi adalah mual, muntah, pusing,
keracunan kandungan yang ada demam, hipertensi, takikardia, ruam kulit, dan bronkospasme
paracetamol. di dalam Resfar. (penyempitan saluran udara bronkus).

Inf 750 mg/24 jam Edema akibat Hipersensitif Pemakaian obat umumnya memiliki efek samping tertentu dan sesuai
levofloxacin gangguan jantung, terhadap levofloxacin dengan masing-masing individu. Jika terjadi efek samping yang
hati,dan ginjal, serta atau kuinolon berlebih dan berbahaya, harap konsultasikan kepada tenaga medis.
hipertensi.
lainnya, epilepsi, Efek samping yang mungkin terjadi dalam penggunaan obat adalah:
riwayat gangguan Efek SSP termasuk kejang, peningkatan tekanan intrakranial, pusing,
tendon yang pusing, tremor, reaksi psikotik (misalnya halusinasi, gugup, delirium),
berhubungan dengan neuropati perifer sensorik atau sensorimotor, interval QT yang
penggunaan berkepanjangan, gangguan glukosa darah (hipo-/hiperglikemia),
fluoroquinolone fototoksisitas, superinfeksi (penggunaan jangka panjang),
sebelumnya. bronkospasme, batuk atau batuk produktif, hemoptisis,
 fluoroquinolone- resisten P. aeruginosa (inhalasi), eksaserbasi
miastenia gravis, nefritis interstisial, insufisiensi atau gagal ginjal
akut, hipotensi (infus IV cepat atau bolus). Jarang, tendinitis, ruptur
tendon, pikiran untuk bunuh diri, perilaku membahayakan diri sendiri,
kristaluria, cylindruria, torsades de pointes, sindrom Stevens-
Johnson, nekrolisis epidermal toksik, nekrosis hati.
Furosemid 1 amp/hari IV Edema akibat Obat ini tidak boleh Pemakaian obat umumnya memiliki efek samping tertentu dan sesuai
gangguan jantung, diberikan kepada dengan masing-masing individu. Jika terjadi efek samping yang
hati,dan ginjal, serta pasien dengan berlebih dan berbahaya, harap konsultasikan kepada tenaga medis.
hipertensi.
kondisi: Hipersensitif Efek samping yang mungkin terjadi dalam penggunaan obat adalah:
terhadap Furosemide Haus, hiperurisemia, hipokalemia, hiponatremia, sakit kepala,
dan Sulfonamide. mengantuk, kram otot, hipotensi, mulut kering, haus, lemah, lesu,
Anuria atau gagal gelisah, oliguria, gangguan gangguan saluran cerna, hipovolemia,
ginjal. Memiliki dehidrasi, hiperurisemia, pustulosis eksantematosa umum akut, ruam
penyakit Addison. obat dengan eosinofilia dan sistemik gejala, sindrom Stevens-
Mengalami Johnson, nekrolisis epidermal toksik; peningkatan kadar enzim hati,
Hipovolema atau kolesterol dan trigliserida serum. Berpotensi fatal: aritmia jatung yang
dehidrasi. Keadaan serius.
prekomatosa yang
berhubungan dengan
sirosis hati.
Ventolin /8 jam IV Bronkospasme pada hipersensitif, alergi Tremor halus terutama pada tangan, takikardia ringan, palpitasi, sakit
asma bronkial, terhadap zat aktif kepala gangguan gastrointestinal, gangguan tidur
bronkitis kronis &
emfisema
Dexa 1 amp Mengobati supresi Infeksi jamur Pemakaian obat umumnya memiliki efek samping tertentu dan sesuai
inflamasi dan sistemik, infeksi dengan masing-masing individu. Jika terjadi efek samping yang
gangguan alergi, sistemik kecuali berlebih dan berbahaya, harap konsultasikan kepada tenaga medis.
Cushing's disease, diobati dengan anti Efek samping yang mungkin terjadi dalam penggunaan obat adalah:
 hyperplasia adrenal, infeksi spesifik. Signifikan: Penekanan adrenal (misalnya hiperkortisolisme,
dan sebagainya Perforasi membran penekanan aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal [HPA]), sarkoma
gendang (otic). kaposi, miopati, iritasi perineum, gangguan psikiatri, imunosupresi
Pemberian vaksin (misalnya infeksi sekunder, aktivasi infeksi laten, menutupi infeksi
virus hidup. akut), peningkatan tekanan intraokular, glaukoma sudut terbuka dan
katarak. Jarang, reaksi anafilaktoid Gangguan endokrin:
Keterlambatan pertumbuhan pada anak-anak. Gangguan mata:
Keratitis bakteri, iritasi mata dan pruritus, sensasi terbakar,
ketidaknyamanan okular. Gangguan umum dan kondisi situs admin:
Gangguan penyembuhan luka. Pemeriksaan : Berat badan
bertambah. Gangguan metabolisme dan nutrisi: sindrom Cushing,
obesitas. Gangguan muskuloskeletal dan jaringan ikat: Osteoporosis.
Gangguan sistem saraf: Sakit kepala, atrofi otot. Gangguan kejiwaan:
Euforia, depresi, kecenderungan bunuh diri. Gangguan kulit dan
jaringan subkutan: Kerapuhan kulit.
Curvit 2x1 sendok PO Suplemen vitamin Hipersensitif Belum ditemukan adanya efek samping
untuk meningkatkan
nafsu makan dan
stamina, mencegah
defisiensi Kalsium.
Zink 20 mg PO Obat ini digunakan Hindari penggunaan Pemakaian obat umumnya memiliki efek samping tertentu dan sesuai
untuk membantu pada penderita dengan masing-masing individu. Jika terjadi efek samping yang
memperkuat sistem dengan defisiensi berlebih dan berbahaya, harap konsultasikan kepada tenaga medis.
kekebalan tubuh, Tembaga (Copper) Efek samping yang mungkin terjadi dalam penggunaan obat adalah:
dan mengatasi Gangguan gastrointestinal: Sakit perut, dispepsia, mual, muntah,
defisiensi zinc pada diare, iritasi lambung, gastritis.
kasus diare.
II. Data Fokus
Data Subjektif:
- Pasien mengatakan sesak napas
- Pasien mengatakan kepalanya harus ditinggikan ketika berbaring karena sesak
napas
- Pasien mengatakan belum ada mandi
- Pasien tidak bisa melakukan aktivitas secara mandiri
- Pasien mengatakan badannya badan terasa lemas

Data Objektif:
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak sesak
- suara napas ronkhi dibagian paru kanan atas dan bawah
- Vital sign : TD : 126/73 mmHg, T : 36,4 C, RR 23x/menit, SPO2 99% (NRM 10
Lpm)
- Pasien terpasang oksigen jenis NRM 10 ltpm
- Bernafas menggunakan mulut
- Foto Thorax : Efusi pleura bilateral
- Pasien tidak mampu mandi secara mandiri
- Pasien tidak mampu makan secara mandiri
- Pasien tidak mampu ke toilet secara mandiri
- Pasien tampak hanya berbaring
- Pasien hanya miring kiri dan miring kanan
- Pasien tampak semua aktivitas dibantu dengan perawat
- Skala otot

3333 3333
3333 3333
-
III. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. DS Sekresi yang Bersihan
- Pasien mengatakan sesak napas tertahan (sputum jalan napas
- Pasien mengatakan kepalanya harus berlebihan) tidak efektif
ditinggikan ketika berbaring karena sesak
napas
DO
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak sesak
- suara napas ronkhi dibagian paru kanan atas
dan bawah
- Vital sign : TD : 126/73 mmHg, T : 36,4
C, RR 23x/menit, SPO2 99% (NRM 10 Lpm)
- Pasien terpasang oksigen jenis NRM 10 ltpm
- Foto Thorax : Efusi pleura bilateral
2. DS Hambatan upaya Pola napas
- Pasien mengatakan sesak napas tidak efektif
- Pasien mengatakan kepalanya harus
ditinggikan ketika berbaring karena sesak
napas
DO
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak sesak
- Bernafas menggunakan mulut
- Vital sign : TD : 126/73 mmHg, T : 36,4
C,
- RR 23x/menit, SPO2 99% (NRM 10 Lpm)
- Pasien terpasang oksigen jenis NRM 10 ltpm
- Foto Thorax : Efusi pleura bilateral
3. DS Kelemahan Intoleransi
- Pasien tidak bisa melakukan aktivitas secara aktivitas
mandiri
- Pasien mengatakan badannya badan terasa
 lemas
DO
- Pasien tampak hanya berbaring
- Pasien hanya miring kiri dan miring kanan
- Pasien tampak semua aktivitas dibantu
dengan perawat
- Foto Thorak: Efusi pleura bilateral
- Skala otot
3333 3333
3333 3333

IV. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d Sekresi yang tertahan/sputum
berlebihan (D.0001)
2. Pola napas tidak efektif b.d Hambatan upaya (D.0005)
3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan otot (D.0056)
 V. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa SIKI SLKI
Keperawatan
(SDKI)
1. Bersihan jalan Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 1x24 Manajemen Jalan Napas (I.01011)
napas tidak jam, diharapkan bersihan jalan napas tidak efektif teratasi Observasi
1. Monitor pola napas
efektif b.d dengan kriteria hasil: 2. Monitor bunyi napas tambahan
Sekresi yang 3. Monitor sputum
tertahan sputum Bersihan Jalan Napas (L.01001)
berlebihan 1. Produksi sputum menurun, dari sedang (3) ke Terapeutik
(D.0001) menurun (5) 1. Posisikan semi-fowler atau fowler
2. Berikan minum hangat
2. Suara napas ronkhi menurun dari sedang (3) ke
menurun (5) Edukasi
3. Pola napas membaik dari sedang (3) ke membaik (5) Ajarkan Batuk Efektif
4. Lab Sputum BTA
Kolaborasi
1. Pemberian obat OAT sesuai dengan BB
2. Kolaborasi pemberian, ekspektoran, mukolitik,Nebulizer
2. Pola napas tidak Pola napas (L.01004) Manajemen Jalan Napas (I.01011)
efektif b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x 8 jam Observasi
Hambatan upaya pola nafas membaik dengan kriteria hasil: 1. Monitor jalan napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
(D.0005) 1. Tanda – tanda vital dalam batas normal ( s: 36,5⁰C – 2. Monitor bunyi napas tambahan
 37,5⁰C, RR: 30-60x/mnt N: 100-160x/mnt, Spo2: 91%- Teraupetik
97%) 1. Berikan oksigen
2. Frekuensi ekspirasi dari skala (1) menurun menjadi (4) 2. Posisikan semi-fowler atau fowler
cukup membaik 3. Berikan minum hangat
3. Tekanan inspirasi dari skala (1) menurun menjadi (4) Edukasi
cukup membaik 1. Anjurkan asupan cairan, jika tidak ada kontraindikasi
4. Pernapasan dispnea dari skala (4) cukup menurun Kolaborasi
menjadi (1) meningkat 1. Kolaborasi pemberian alat bantu napas

3. Intoleransi Toleransi aktivitas (L.05047) Terapi Aktivitas ( I.05186)

aktivitas b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 8 Observasi
kelemahan Jam, toleransi aktivitas klien membaik, dengan kriteria 1. Identifikasi defisit tingkat aktivitas
otot (D.0056) hasil: 2. Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam akttivitas
tertentu
1. Keluhan Lelah dari skala 3 (sedang) menjadi 5
3. Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan
(menurun)
Terapeutik
2. Frekuensi nadi dari skala 3 (sedang) menjadi 5 1. Fasilitasi fokus pada kemampuan, bukan defisit yang
(membaik) dialami
3. Dipsnea saat aktivitas skala 3 (sedang) menjadi 5 2. Fasilitasi akivitas fisik ( missal : ambulasi, mobilisasi,
(menurun) perawatan diri, BAK dan BAB) , sesuai kebutuhan
3. Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
4. Libatkan keluarga dalam aktivitas
Edukasi
1. Anjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial, spiritual dan
kognitif dalam menjaga fungsi dan kesehatan
2. Anjurkan keluarga untuk memberi penguatan positif atas
partisipasi dalam aktivitas
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan terapis okupasi dalam merencanakan
dan memonitor program aktivitas, jika perlu
VI. Implementasi dan Evaluasi
Nama
No Tangg Pemberi
Implementasi Evaluasi Paraf
Dx al/ jam Asuhan dan
Paraf
1. 09 Mei Manajemen Jalan Napas (I.01011) Safril S: Safril
2022/ Observasi 1. Pasien mengatakan masih sesak napas
09.00 1. Memonitor pola napas ( RR 34) 2. Pasien mengatakan kepalanya harus
2. Memonitor bunyi napas tambahan (tidak ditinggikan ketika berbaring karena sesak
terdapat bunyi napas tambahan) napas
3. Memonitor sputum (pasien batuk berdahak O:
disertai dengan darah) 1. Pasien tampak gelisah
Terapeutik 2. Pasien tampak sesak
1. Memposisikan semi-fowler atau fowler 3. suara napas ronkhi dibagian paru kanan
(Posisi pasien semi fowler) atas dan bawah
2. Memberikan minum hangat secukupnya 4. Vital sign :
(Pasien minum air hangat ½ gelas) TD : 120/85 mmHg
Edukasi T : 36,2 C,
Mengajarkan Batuk Efektif RR 19x/menit
(Pasien melalukan cara batuk efektif dan SPO2 98% (NRM 10 Lpm)
pasien sudah memahami cara batuk efektif) 5. Pasien terpasang oksigen jenis NRM 10
ltpm
6. Foto Thorax : Efusi pleura bilatera

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
2. 09 Meil Manajemen Jalan Napas (I.01011) Safril S: Safril
2022/ Observasi 1. Pasien mengatakan masih sesak napas
09.00 1. Memonitor jalan napas (frekuensi 34 2. Pasien mengatakan kepalanya harus
x/mnt) ditinggikan ketika berbaring karena sesak
2. Memonitor bunyi napas tambahan (tidak napas
ada dapat bunyi tambahan) O:
Teraupetik 1. Pasien tampak gelisah
1. Memberikan oksigen (O2 dengan NRM 15 2. Pasien tampak sesak
Lpm) 3. Bernafas menggunakan mulut
2. Memposisikan semi-fowler atau fowler 4. Vital sign :
(sesuai kebutuhan pasien senyaman TD : 120/85 mmHg,
mungkin) T : 36,2 C,
Kolaborasi RR 19x/menit,
Berkolaborasi pemberian O2 dengan NRM SPO2 98% (NRM 10 Lpm)
15 Lpm 5. Pasien terpasang oksigen jenis NRM 10
ltpm
6. Foto Thorax : Efusi pleura bilateral

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
3. 09 Meil Terapi Aktivitas ( I.05186) Safril S: Safril
2022/ Observasi 1. Pasien tidak bisa melakukan aktivitas
09.00 1. Mengidentifikasi defisit tingkat aktivitas secara mandiri
(Aktivitas pasien dibantu oleh tenaga 2. Pasien mengatakan badannya badan
kesehatan ) terasa lemas
2. Mengidentifikasi kemampuan O:
berpartisipasi dalam akttivitas tertentu
 (Pasien tampak kelelahan apalagi jika 1. Pasien tampak hanya berbaring
melakukan aktivitas ) 2. Pasien hanya miring kiri dan miring kanan
Terapeutik 3. Pasien tampak semua aktivitas dibantu
1. Memfasilitasi akivitas fisik ( missal : dengan perawat
ambulasi, mobilisasi, perawatan diri, 4. Foto Thorak: Efusi pleura bilateral
BAK dan BAB) , sesuai kebutuhan 5. Skala otot
(Pasien diseka dipagi hari, BAB di
Pampers dan BAK melalui slang kateter) 3333 3333
2. Memfasilitasi aktivitas motorik untuk 3333 3333
merelaksasi otot A : masalah belum teratasi
(pasien melakukan sedikit menggerakan P : intervensi dilanjutkan
diotot otot yang sudah diajarkan
perawat)
Edukasi
1. Menganjurkan melakukan aktivitas fisik,
sosial, spiritual dan kognitif dalam
menjaga fungsi dan kesehatan
(pasien mengerti atas penjelasan
perawat untuk melakukan aktivitas fisik
untuk membatu proses
kesembuhannya)
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan terapis okupasi
dalam merencanakan dan memonitor
program aktivitas, jika perlu
VII. Catatan Perkembangan Terintegrasi
Selasa 10 Mei 2022 (Hari Ke 2)

Diagnosa
Tanggal/jam Evaluasi Paraf
keperawatan

S:
1. Pasien mengatakan sesak napas
2. Pasien mengatakan kepalanya harus ditinggikan ketika berbaring karena sesak
napas
O:
1. Pasien tampak gelisah
2. Pasien tampak sesak
3. suara napas ronkhi dibagian paru kanan atas dan bawah
4. Vital sign :
TD : 126/73 mmHg,
Bersihan jalan napas
T : 36,4 C, RR 23x/menit,
tidak efektif b.d
Selasa 10 Mei SPO2 99% (NRM 10 Lpm)
Sekresi yang Safril
2022 5. Pasien terpasang oksigen jenis NRM 10 ltpm
tertahan sputum
Foto Thorax : Efusi pleura bilatera
berlebihan (D.0001)
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
I:
1. Monitor pola napas
2. Monitor bunyi napas tambahan
3. Monitor sputum
E:
1. Pasien mengatakan sesak napas sedikit berkurang
2. Pasien dalam obsservasi jalan napas
Pola napas tidak Selasa 10 Mei S: Safril
efektif b.d Hambatan 2022 1. Pasien mengatakan sesak napas
upaya (D.0005) 2. Pasien mengatakan kepalanya harus ditinggikan ketika berbaring karena sesak
 napas
O:
1. Pasien tampak gelisah
2. Pasien tampak sesak
3. Bernafas menggunakan mulut
4. Vital sign :
TD : 126/73 mmHg
T : 36,4 C,
RR 23x/menit
SPO2 99% (NRM 10 Lpm)
5. Pasien terpasang oksigen jenis NRM 10 ltpm
Foto Thorax : Efusi pleura bilateral

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
I:
1. Monitor pola napas (frekuensi)
2. Atur posisi pasien
3. Monitor saturasi oksigen
E : Klien tampak sesak napas sedikit berkurang

Intoleransi aktivitas Selasa 10 Mei S: Safril

berhubungan dengan 2022 1. Pasien tidak bisa melakukan aktivitas secara mandiri
kelematan otot 2. Pasien mengatakan badannya badan terasa lemas
(D.0056) O:
1. Pasien tampak hanya berbaring
2. Pasien hanya miring kiri dan miring kanan
3. Pasien tampak semua aktivitas dibantu dengan perawat
4. Foto Thorak: Efusi pleura bilateral
5. Skala otot

3333 3333
 3333 3333
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
I :
1. Identifikasi defisit tingkat aktivitas
2. Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam akttivitas tertentu
3. Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan
4. Fasilitasi akivitas fisik ( missal : ambulasi, mobilisasi, perawatan diri, BAK dan
BAB) , sesuai kebutuhan
5. Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
6. Anjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial, spiritual dan kognitif dalam menjaga
fungsi dan kesehatan
E:
1. Pasien masih lemah pada saat jika sesak nafasnya kembuh
Rabu 11 Mei 2022 (Hari Ke 3)

Diagnosa
Tanggal/jam Evaluasi Paraf
keperawatan

S:
1. Pasien mengatakan sesak napas
2. Pasien mengatakan kepalanya harus ditinggikan ketika berbaring karena sesak
napas
O:
1. Pasien tampak gelisah
2. Pasien tampak sesak
3. suara napas ronkhi dibagian paru kanan atas dan bawah
4. Vital sign :
TD : 126/73 mmHg,
T : 36,4 C,
Bersihan jalan napas
RR 23x/menit,
tidak efektif b.d
Rabu 11 Mei SPO2 99% (NRM 10 Lpm)
Sekresi yang Safril
2022 5. Pasien terpasang oksigen jenis NRM 10 ltpm
tertahan sputum
6. Foto Thorax : Efusi pleura bilatera
berlebihan (D.0001)
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilhentikan
I:
1. Monitor pola napas
2. Monitor bunyi napas tambahan
3. Monitor sputum
E:
1. Pasien mengatakan sesak napas sedikit berkurang
2. Pasien dalam obsservasi jalan napas

Pola napas tidak Rabu 11 Mei S: Safril

efektif b.d Hambatan 2022 1. Pasien mengatakan sesak napas
upaya (D.0005) 2. Pasien mengatakan kepalanya harus ditinggikan ketika berbaring karena sesak
napas
O:
1. Pasien tampak gelisah
2. Pasien tampak sesak
3. Bernafas menggunakan mulut
4. Vital sign :
TD : 126/73 mmHg
T : 36,4 C,
RR 23x/menit
SPO2 99% (NRM 10 Lpm)
5. Pasien terpasang oksigen jenis NRM 10 ltpm
Foto Thorax : Efusi pleura bilateral

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
I:
1. Monitor pola napas (frekuensi)
2. Atur posisi pasien
3. Monitor saturasi oksigen
E : Klien tampak sesak napas sedikit berkurang

Intoleransi aktivitas Rabu 11 Mei S: Safril

berhubungan dengan 2022 1. Pasien tidak bisa melakukan aktivitas secara mandiri
kelematan otot 2. Pasien mengatakan badannya badan terasa lemas
(D.0056) O:
1. Pasien tampak hanya berbaring
2. Pasien hanya miring kiri dan miring kanan
3. Pasien tampak semua aktivitas dibantu dengan perawat
4. Foto Thorak: Efusi pleura bilateral
5. Skala otot

3333 3333
 3333 3333
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
I :
1. Identifikasi defisit tingkat aktivitas
2. Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam akttivitas tertentu
3. Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan
4. Fasilitasi akivitas fisik ( missal : ambulasi, mobilisasi, perawatan diri, BAK dan
BAB) , sesuai kebutuhan
5. Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
6. Anjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial, spiritual dan kognitif dalam menjaga
fungsi dan kesehatan

E:
1. Pasien masih lemah pada saat sesak nafasnya kembuh