LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Tn. N DENGAN DIAGNOSA MEDIS CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

DI RUANG ICU RSUD WONOSARI
Disusun Guna Memenuhi Tugas di Stase Keperawatan Gawat Darurat Pada Program Studi
Profesi Ners Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas Alma Ata Yogyakarta

Disusun Oleh :
Septi Cahyo Nugroho 220100916
Fitriani Bustanil 220300890

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA
YOGYAKARTA
2022
 LEMBAR PERSETUJUAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA Tn. N DENGAN DIAGNOSA MEDIS CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)
DI RUANG ICU RSUD WONOSARI

Diajukan Oleh :

Septi Cahyo Nugroho 220100916

Fitriani Bustanil 220300890

Telah Memenuhi Syarat dan Disetujui Oleh :

Pembimbing Klinik

Tanggal…………….. …………………………

Pembimbing Akademik

Tanggal…………….. …………………………
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Ringroad Barat Daya No. 1, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta
Tlp. (0274) 434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

GADAR
Nama Mahasiswa SEPTI CAHYO Tanggal Pengkajian 29/12/2022
NUGROHO
FITRIANI BUSTANIL
Tempat Praktek RSUD WONOSARI Ruangan ICU

I. BIODATA
Identitas Pasien
1. Nama : Tn. N
2. Umur : 76 tahun
3. Agama : Islam
4. Pendidikan : SD
5. Pekerjaan : Petani
6. Alamat : Wareng, Wonosari
7. Tanggal Masuk RS : 29/12/2022
8. Diagnosa Medis : CHF
9. No. CM : 691xxx
Identitas Penanggung Jawab
1. Nama : Tn. G
2. Umur : 30 Tahun
3. Pendidikan : SMA
4. Pekerjaan : Petani
5. Alamat : Solo
6. Hubungan dengan Klien : Anak
 II. HASIL TRIASE
Darurat Tidak Gawat

III. KELUHAN UTAMA

Sesak sejak 1 minggu ini, memberat saat digunakan untuk aktifitas, badan terasa lemas,
pusing, nyeri pada dada, nyeri seperti di tusuk-tusuk, nyeri hilang timbul

IV. PRIMARY SURVEY

1. Airway :
Tidak terdapat adanya kelainan/sumbatan yang dapat menghalangi jalanya
pernapasan.

2. Breathing :
Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm, suara napas wheezing, saturasi 96%

3. Circulation :
TD : 165/101 mmhg , N : 97x/menit, pengisian kapiler < 3 detik

4. Disability :
Pasien merespon suara dengan cepat dan mematuhi perintah yang diberikan.

5. Exposure :
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan EKG, Ecokardiogram

V. SECONDARY SURVEY
A. Riwayat Keluhan Saat ini
Pasien mengatakan nyeri dan sesak pada area dada, nyeri dan sesak memberat
ketika digunakan untuk beraktifitas, badan terasa lemas dan aktivitas seluruhnya
dibantu keluarga,

B. Riwayat Keluarga
Keluarga belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.
C. Pemeliharaan dan Persepsi Kesehatan
Biasanya keluarga pasien mengatakan akan segera membawa ke fasilitas kesehatan
seperti puskesmas atau rumah sakit jika ada anggota keluarganya yang mengalami
gangguan kesehatan untuk di tangani dan segera mendapatkan kesembuhan.

D. Nutrisi
Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi nasik lauk lengkap dengan porsi
yang sesuai.

E. Pola tidur dan istirahat

Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pola tidur dan istirahat cukup.

F. Aktivitas dan latihan

Jenis kegiatan 0 1 2 3
Makan dan minum √
BAB/BAK √
Mandi √
Ambulasi √
Berubah posisi √
Keterangan : 0  mandiri
1  dengan alat
2  dengan bantuan
3  dengan bantuan dan alat
G. Pola Eliminasi
Pasien mengatakan dalam pola eliminasi tidak terdapat gangguan , dalam
melakukan BAK 2-3 x sehari, BAB 1-2 x sehari.

H. Koping Keluarga
Keluarga mengatakan selalu menasehati pasien untuk selalu berhati-hati dalam
melakukan segala hal sesuatu agar tidak terdapat hal yang tidak diinginkan.

I. Pola kognitif dan persepsi

Pasien selalu melakukan ibadah sholat wajib dengan tertib dan selalu berdoa agar
selalu di berikan keselamatan dimanapun berada.
 J. Pola hubungan dan komunikasi
Pasien mengatakan selalu ikut dalam organisasi-organisasi yang ada di masyarakat,
dikarenakan pasien sangat senang berorganisasi untuk menambah pengalaman dan
memper erat tali silaturahmi khususnya dengan tetangga sekitar.

K. Konsep Diri
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan dapat menjalani aktivitasnya sehari-
hari seperti biasanya.

L. Seksual
Pasien mengatakan sudah tidak berhubungan suami istri

M. Nilai dan Kepercayaan

Pasien mengatakan percaya bahwa segala sesuatu sudah ada yang mengatur, dan
pasien juga selalu berdoa, cobaan sperti ini jangan sampai terulang kembali, dan
selalu memohon kepada Allah Swt untuk selalu diberi kesehatan dan diberi umur
yang panjang.

VI. PemeriksaanFisik
1. Full Set of Vital Sign
Tanda-tanda vital
a. Tekanan Darah: 165/101 mmhg
b. Nadi
- Frekuensi : 97x/menit
- Irama : Reguler
- Kekuatan/isi : Kuat
c. Respirasi
- Frekuensi : 27x/menit
- Irama : wheezing
d. Suhu : 36,5℃
Kesadaran : Composmentis
e. SpO2 : 96%
2. Five Intervention:
Pemasangan EKG/Bed Side Monitor : Pasien terpasang ben side monitor
Pemasangan NGT :-
Pemasangan FolleyChateter : Pasien terpasang kateter urin
Pengambilan darah untuk cek lab : Swab Antigen
Pemasangan pulse oximetry : Terpasang
3. Head to Toe
a. Keadaan Umum :
Sedang
b. Kepala :
Normal,bentuk kepala simetris, kulit kepala bersih, rambut bersih terdapat uban,
tidak terdapat lesi atau benjolan.
c. Hidung :
Normal simetris, tidak terdapat luka, tidak ada edema, tidak terdapat sumbatan
d. Mulut :
Terdapat luka benturan, terdapat lesi di mukosa bibie, terdapat edema akibat
benturan
e. Telinga :
Normal, bentuk simetris, tidak terdapat lesi dan gangguan pendengaran
f. Leher :
Normal, tidak terdapat pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada jejas
g. Dada
1) Paru-paru
Inpeksi :
Bentuk dada simetris kiri kanan, warna kulit sama dengan
sekitarnya,tidak ada pembengkakan, tidak lesih dan tidak ada otot bantu nafas
Palpasi :
Saat di palpasi tidak ada teraba pembengkakan, terdapat nyeri
Tekan saat dilakukan palpasi sebelah dada kiri, traktif premitus teraba dan
sama antara kiri dan kanan
Perkusi :
Saat di perkusi terdengar bunyi sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi :
Bunyi nafas wheezing
 2) Jantung
Inspeksi :
Ictus cordis tidak terlihat, tidak ada bekas luka
Palpasi : Saat di palpasi pada ictus cordis frekuensi jantung 82 x/i
Perkusi :
Bunyi perkusi jantung redup
Auskultasi :
Bunyi jantung reguler (LupDup), tidak ada bunyi tambahan
h. Abdomen
- Inspeksi :
Bentuk perut simetris, tidak ada tampak pembengkakan/massa di abdomen
- Auskultasi :
bising usus 12x/i di kuadran ke 3 kanan bawah abdomen
- Perkusi :
Saat di perkusi terdengar bunyi timpani
- Palpasi :
Saat di palpasi tidak ada nyeri tekan pada abdomen
i. Genetalia :
Normal, tidak terdapat kelainan
j. Rektum :
Normal tidak terdapat lesi maupun edema maupun hemoroid
k. Ekstremitas :
Turgor kulit baik, terdapat lesi di kaki dan luka robek di kaki kiri dan tangan kiri
terdapat luka memar, terdapat kelemahan pada anggota gerak kaki kiri
dikarenakan luka yang cukup dalam dan terasa nyeri ketika digerakkan,
ekskremitas teraba hangat.

3 3
3 3
Keterangan nilai kekuatan otot :

0 : Ketidak mampuan sama sekali dalam melakukan kontraksi

1 : Mengindikasi kekuatan minimal

2 : Kemampuan untuk menggerakkan dapat mengatasi kontraksi

 3 : Kekuatan hanya cukup untuk mengatasi kekuatan gravitasi

4 : Kekuatan sedang

5 : Indikasi terhadap kekuatan kontraksi maksimal

1) Atas
Kekuatan otot ka/ki
ROM ka/ki
Capilary Refill Time ka/ki
Perubahan bentuk tulang
2) Bawah
Kekuatan otot ka/ki
ROM ka/ki
Capilarry Refill Time ka/ki
Perubahan bentuk tulang
: nilai kekuatan otot 3 / 3
: normal
: < 3 detik
: tidak terdapat perubahan bentuk
: nilai kekuatan otot 3 / 3
: normal
: <3 detik
: tidak terdapat perubahan bentuk tulang

VII. Hasil Pemeriksaan diagnostik lain :

EKG, Foto Rongent, CT Scan, MRI, LP, USG, dll
- Foto Rongent
- Ecokardiogram
VIII. Pengobatan :
Terapi yg diberikan:
No. Nama Obat Dosis Kegunaan
1 Inj. Ketorolac 1 Amp Meredakan nyeri sedang hingga berat.

2 Inj. Furosemide 20mg Terapi tambahan udem pulmonary.

3. Clopidogel 75mg Menurunkan kejadian aterosklerotik

4. Aspilet 80mg Mencegah dan menangani angina pectoris

dan infark miokard
IX. Analisa Data

No Analisa data Etiologi Masalah

1 DS : Pasien mengatakan sesak nafas Hiperventilasi Ketidakefektifan
DO : pola nafas
- Pasien tampak gelisah
- Tampak retraksi dinding dada
- Posisi semi fowler
- TTV
- TD :165/101mmhg
- N : 98x/menit
- S :36,5℃
- RR : 27x/menit
2 DS : Pasien mengatakan mudah lelah bila melakukan Perubahan Penurunan curah
aktivitas kontraktilitas jantung
Miokardial
DO : - Fungsi sistolik ventrikel kiri menurun
- Hipertrofi ventrikel kiri : positif konsentrik (LVMI
134 g/m2, RWT 0,47)
- Pergerakan miokard : hipokinetik basal mid inferior,
inferoseptal, apico inferior
- Kesan EKG Irama jantung regular, HR: 125x/m,
sinus tachycardia.
TTV
- TD :165/101mmhg
- N : 98x/menit
- S :36,5℃
- RR : 27x/menit
3 DS : Pasien mengatakan nyeri dada Agen cidera Nyeri akut
- Pengkajian Nyeri : biologis
P : Beraktivitas
 Q : Seperti di tusuk tusuk
R : Dada
S : Skala 4
T : Nyeri hilang timbul
DO :
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak memegang area nyeri di dada
TTV
- TD :165/101mmhg
- N : 98x/menit
- S :36,5℃
- RR : 27x/menit

X. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidak efektifan pola nafas b.d hiperventilasi
2. Penurunan curah jantung b.d Perubahan kontraktilitas miokardial
3. Nyeri akut b.d agen cidera biologis

XI. Nursing Care Plan (NCP)

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Tn. B Ruang : ICU

No.RM: 691XXX Mahasiswa : SEPTI CAHYO NUGROHO
FITRISNI BUSTANIL
No. Hari/ Tanggal/ Dx Keperawatan NOC NIC
Jam
1. Kamis, 29 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen pola nafas
Desember 2022 Nafas b.d selama 3x24 jam diharapkan masalah - Monitor tanda-tanda vital
09.00 WIB hiperventilasi ketidak efektifan pola nafas dapat teratasi - Auskultasi suara pernafasan
dengan kriteria hasil : Abnormal
Status pernapasan - Monitor irama, kedalaman, dan
Indikator Outcome frekuensi pernafasan
Awal Akhir - Moitor adanya sianosis perifer
Ttv dalam 1 4 - Posisikan pasien
rentang memaksimalkan ventilasi
normal - Lakukan fisioterapi dada bila
Suara nafas yang 3 4 perlu
bersih, tidak ada - Berikan bronkodilator bila
sianosis dan perlu
dyspneu - Pertahankan jalan nafas yang
Menunjukkan 3 4 paten
jalan nafas - Kolaborasi pemberian ADH
yang paten lasix
Keterangan:
1. Berat
2. Cukup Berat
3. Sedang
4. Ringan
 5. Tidak ada

RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Tn.B Ruang : ICU

No.RM: 691XXX Mahasiswa : SEPTI CAHYO NUGROHO
FITRISNI BUSTANIL
No. Hari/ Tanggal/ Dx Keperawatan NOC NIC
Jam
2. Kamis,29 Penurunan curah Setelah dilakukan asuhan keperawatan Perawatan jantung
Desember 2022 jantung b.d selama 3x24 jam diharapkan penurunan - Pastikan tingkat aktivitas pasien
09.30 WIB perubahan curah jantung dapat teratasi dengan
kontraktilitas kriteria hasil : yang tidak membahayakan curah
miokardial Status sirkulasi jantung atau memprovokasi
Indikator Outcome serangan jantung
Awal Akhir
- Monitor status kardiovaskuler
Kelelahan 3 5
Tekanan parsial 3 5 - Dorong adanya peningkatan
oksigen dalam aktivitas bertahap ketika kondisi
darah
pasien sudah distabilkan (misalnya,
arteri
Saturasi 3 5 dorong aktivitas yang lebih ringan
Oksigen atau waktu yang lebih singkat
Keterangan: dengan waktu istirahat yang sering
1 Berat
dalam melakukan aktivitas)
2 Cukup Berat
3 Sedang - Instruksikan pasien tentang
4 Ringan pentingnya untuk segera
5 Tidak ada
melaporkan bila merasakan nyeri
dada
- Evaluasi episode nyeri dada
(intensitas, lokasi, radiasi, durasi,
dan factor yang memicu serta
meringankan nyeri dada)
- Pantau pengisian ulang kapiler
- Monitor tanda-tanda vital secara
rutin
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Tn.B Ruang : ICU

No.RM: 691XXX Mahasiswa : SEPTI CAHYO NUGROHO
FITRISNI BUSTANIL
No. Hari/ Tanggal/ Dx Keperawatan NOC NIC
Jam
3. Kamis, 29 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen nyeri
Desember 2022 cidera biologis selama 3x24 jam diharapkan masalah - Lakukan pengkajian nyeri yang
09.00 WIB nyeri akut dapat teratasi dengan kriteria komprehensif yang meliputi
hasil : lokasi, karakteristik,
Control nyeri onset/durasi, frekuensi, kualitas,
Indikator Outcome intensitas, atau beratnya nyeri
Awal Akhir dan factor pencetus
Gelisah 2 5 - Pastikan perawatan analgesic
Nyeri yang 3 5 bagi pasien dilakukan dengan
dirasakan
pemantauan yang ketat
Frekuensi 2 5
- Kurangi atau eliminasi factor-
nyeri
faktor yang dapat mencetuskan
Keterangan:
atau meningkatkan nyeri
1 Berat
2 Cukup Berat (misalnya, ketakutan, kelelahan,
3 Sedang keadaan monoton dan kurang
4 Ringan pengetahuan)
5 Tidak ada - Berikan informasi mengenai
nyeri, seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan
dirasakan, dan antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat
prosedur
- Ajarkan prinsip prinsip
manajemen nyeri
- Dorong pasien untuk
memonitor nyeri dan menangani
nyerinya dengan tepat
- Kolaborasi dengan pasien,
orang tedekat dan tim kesehatan
lainnya untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakan
penurunan nyeri
nonfarmakologi sesuai
kebutuhan.
XII. Dokumentasi
EVALUASI HARI - 1

Nama : Tn. N Ruang : ICU

No.RM : 691XXX Mahasiswa : SEPTI CAHYO NUGROHO
FITRIANI BUSTANIL
No Hari/Tgl Jam Dx Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan
1. Kamis, 29 09.00 Ketidak Manajemen pola nafas S : Pasien mengatakan sesak nafas
Desember efektifan pola - Memonitor tanda-tanda vital O:
2022 nafas b.d - mengauskultasi suara pernafasan - Tampak retraksi dinding
hiperventilasi Abnormal dada
- Memonitor irama, kedalaman, dan - Posisi semi fowler
frekuensi pernafasan - Terapi yang di berikan :
- Memonitor adanya sianosis perifer nasal kanul 3 lpm
TTV
- Memposisikan pasien
- TD :165/101mmhg
memaksimalkan ventilasi
- N : 98x/menit
- Melakukan fisioterapi dada bila - S :36,5℃
perlu - R : 27x/menit
- Memberikan bronkodilator bila A:
perlu Ketidak efektifan pola nafas belum
- Mempertahankan jalan nafas yang teratasi
paten P:
- Berkolaborasi pemberian ADH lanjutkan intervensi
lasix - Manajemen pola nafas
 EVALUASI HARI - 1

Nama : Tn.B Ruang : ICU

No.RM : 691XXX Mahasiswa : SEPTI CAHYO NUGROHO
FITRIANI BUSTANIL
No Hr/Tgl Jam Dx Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan
2. Kamis, 29 09.30 Penurunan Perawatan jantung S: pasien mengatakan jantungnya
Desember curah jantung berdebar ketika digunakan
- Mempastikan tingkat aktivitas pasien
2022 b.d perubahan beraktivitas
kontraktilitas yang tidak membahayakan curah
miokardial O : - Pasien tampak gelisah
jantung atau memprovokasi serangan
- Keluar keringat dingin
jantung - Pasien tampak lemah
- Terapi yang di berikan : inj.
- Memonitor status kardiovaskuler
furosemide
- Mendorong adanya peningkatan TTV
- TD :165/101mmhg
aktivitas bertahap ketika kondisi
- N : 98x/menit
pasien sudah distabilkan (misalnya, - S :36,5℃
- R : 27x/menit
dorong aktivitas yang lebih ringan
A:
atau waktu yang lebih singkat dengan Masalah penurunan curah jantung
waktu istirahat yang sering dalam belum teratasi
P:
melakukan aktivitas) Lanjutkan intervensi
- Menginstruksikan pasien tentang - Perawatan jantung
 pentingnya untuk segera melaporkan
bila merasakan nyeri dada
- Mengevaluasi episode nyeri dada
(intensitas, lokasi, radiasi, durasi, dan
factor yang memicu serta
meringankan nyeri dada)
- Memanantau pengisian ulang kapiler
- Memonitor tanda-tanda vital secara
rutin

EVALUASI HARI - 1

Nama : Tn. B Ruang : ICU

No.RM : 691XXX Mahasiswa : SEPTI CAHYO NUGROHO
FITRIANI BUSTANIL
No Hr/Tgl Jam Dx Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan
3. Kamis, 29 10.00 Nyeri akut b,d Manajemen nyeri S : - Pasien mengatakan nyeri
Desember agen cidera - Melakukan pengkajian nyeri yang P : Beraktivitas
2022 biologis komprehensif yang meliputi lokasi, Q : Seperti di tusuk tusuk
karakteristik, onset/durasi, R : Dada
S : Skala 4
frekuensi, kualitas, intensitas, atau
T : Nyeri hilang timbul
beratnya nyeri dan factor pencetus
- Memastikan perawatan analgesic O : - Pasien tampak menyeringai
 bagi pasien dilakukan dengan - Pasien tampak memegangi
pemantauan yang ketat area nyeri
- Mengurangi atau eliminasi factor- TTV
- TD :165/101mmhg
faktor yang dapat mencetuskan atau
- N : 98x/menit
meningkatkan nyeri (misalnya, - S :36,5℃
ketakutan, kelelahan, keadaan - R : 27x/menit
monoton dan kurang pengetahuan) A:
- Memberikan informasi mengenai Masalah nyeri akut belum teratasi
nyeri, seperti penyebab nyeri, P :
berapa lama nyeri akan dirasakan, Lanjutkan intervensi
dan antisipasi dari - Control nyeri
ketidaknyamanan akibat prosedur
- Mengajarkan prinsip prinsip
manajemen nyeri
- Mendorong pasien untuk
memonitor nyeri dan menangani
nyerinya dengan tepat
- Berkolaborasi dengan pasien, orang
tedekat dan tim kesehatan lainnya
untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakan
penurunan nyeri nonfarmakologi
sesuai kebutuhan.
 EVALUASI HARI - 2

Nama : Tn. N Ruang : ICU

No.RM : 691XXX Mahasiswa : SEPTI CAHYO NUGROHO
FITRIANI BUSTANIL
No Hari/Tgl Jam Dx Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan
1. Jumat , 30 09.00 Ketidak Manajemen pola nafas S : Pasien mengatakan sesak nafas
Desember efektifan pola - Memonitor tanda-tanda vital berkurang
2022 nafas b.d - mengauskultasi suara pernafasan O:
hiperventilasi Abnormal - Pasien tampak tenang
- Memonitor irama, kedalaman, dan - Nafas tampak masih cepat
frekuensi pernafasan dan dangkal
- Memonitor adanya sianosis perifer - Posisi semi fowler
- Terapi yang di berikan :
- Memposisikan pasien
nasal kanul 3 lpm
memaksimalkan ventilasi
TTV
- Melakukan fisioterapi dada bila - TD :155/97mmhg
perlu - N : 82x/menit
- Memberikan bronkodilator bila - S :36,5℃
 perlu - R : 26x/menit
- Mempertahankan jalan nafas yang A:
paten Ketidak efektifan pola nafas belum
teratasi
- Berkolaborasi pemberian ADH
P:
lasix
lanjutkan intervensi
- Manajemen pola nafas

EVALUASI HARI - 2

Nama : Tn.B Ruang : ICU

No.RM : 691XXX Mahasiswa : SEPTI CAHYO NUGROHO
FITRIANI BUSTANIL
No Hr/Tgl Jam Dx Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan
2. Jumat , 30 09.30 Penurunan Perawatan jantung S: pasien deg degandan mudah
Desember curah jantung berkeringat
- Mempastikan tingkat aktivitas pasien
2022 b.d perubahan
kontraktilitas yang tidak membahayakan curah O : - Pasien tampak gelisah
miokardial - Keluar keringat dingin
jantung atau memprovokasi serangan
- Pasien tampak lemah
jantung - Terapi yang di berikan : inj.
furosemide
- Memonitor status kardiovaskuler
TTV
- Mendorong adanya peningkatan - TD :155/97mmhg
- N : 82x/menit
aktivitas bertahap ketika kondisi
 pasien sudah distabilkan (misalnya, - S :36,5℃
- R : 26x/menit
dorong aktivitas yang lebih ringan
A:
atau waktu yang lebih singkat dengan Masalah penurunan curah jantung
waktu istirahat yang sering dalam belum teratasi
P:
melakukan aktivitas) Lanjutkan intervensi
- Menginstruksikan pasien tentang - Perawatan jantung
pentingnya untuk segera melaporkan
bila merasakan nyeri dada
- Mengevaluasi episode nyeri dada
(intensitas, lokasi, radiasi, durasi, dan
factor yang memicu serta
meringankan nyeri dada)
- Memanantau pengisian ulang kapiler
- Memonitor tanda-tanda vital secara
rutin

EVALUASI HARI - 2

Nama : Tn. B Ruang : ICU

No.RM : 691XXX Mahasiswa : SEPTI CAHYO NUGROHO
FITRIANI BUSTANIL
No Hr/Tgl Jam Dx Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan
3. Jumat , 30 10.00 Nyeri akut b,d Manajemen nyeri S : - Pasien mengatakan nyeri
Desember agen cidera - Melakukan pengkajian nyeri yang P : Beraktivitas
2022 biologis komprehensif yang meliputi lokasi, Q : Seperti di tusuk tusuk
karakteristik, onset/durasi, R : Dada
S : Skala 3
frekuensi, kualitas, intensitas, atau
T : Nyeri hilang timbul
beratnya nyeri dan factor pencetus
- Memastikan perawatan analgesic O : - Pasien tampak menyeringai
bagi pasien dilakukan dengan - Pasien tampak memegangi
pemantauan yang ketat area nyeri
- Mengurangi atau eliminasi factor- TTV
- TD :155/97mmhg
faktor yang dapat mencetuskan atau
- N : 82x/menit
meningkatkan nyeri (misalnya, - S :36,5℃
ketakutan, kelelahan, keadaan - R : 26x/menit
monoton dan kurang pengetahuan) A:
- Memberikan informasi mengenai Masalah nyeri akut belum teratasi
nyeri, seperti penyebab nyeri, P :
berapa lama nyeri akan dirasakan, Lanjutkan intervensi
- Control nyeri
dan antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat prosedur
- Mengajarkan prinsip prinsip
manajemen nyeri
- Mendorong pasien untuk
memonitor nyeri dan menangani
nyerinya dengan tepat
- Berkolaborasi dengan pasien, orang
tedekat dan tim kesehatan lainnya
untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakan
 penurunan nyeri nonfarmakologi
sesuai kebutuhan.

EVALUASI HARI - 3

Nama : Tn. N Ruang : ICU

No.RM : 691XXX Mahasiswa : SEPTI CAHYO NUGROHO
FITRIANI BUSTANIL
No Hari/Tgl Jam Dx Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan
1. Sabtu, 31 09.00 Ketidak Manajemen pola nafas S : Pasien mengatakan sudah tidak
Desember efektifan pola - Memonitor tanda-tanda vital sesak nafas
2022 nafas b.d - mengauskultasi suara pernafasan O:
hiperventilasi Abnormal - Pasien tampak tenang
- Posisi semi fowler
 - Memonitor irama, kedalaman, dan TTV
frekuensi pernafasan - TD :130/82mmhg
- Memonitor adanya sianosis perifer - N : 75x/menit
- Memposisikan pasien - S :36,5℃
memaksimalkan ventilasi - R : 22x/menit
A:
- Melakukan fisioterapi dada bila
Ketidak efektifan pola nafas teratasi
perlu P:
- Memberikan bronkodilator bila Hentikan intervensi
perlu
- Mempertahankan jalan nafas yang
paten
- Berkolaborasi pemberian ADH
lasix

EVALUASI HARI - 3

Nama : Tn.B Ruang : ICU

No.RM : 691XXX Mahasiswa : SEPTI CAHYO NUGROHO
FITRIANI BUSTANIL
No Hr/Tgl Jam Dx Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan
2. Sabtu, 31 09.30 Penurunan Perawatan jantung S: Pasien mengatakan badanya
Desember curah jantung masih lemas
- Mempastikan tingkat aktivitas pasien
2022 b.d perubahan
kontraktilitas yang tidak membahayakan curah O : - Pasien tampak lemah
miokardial - Takikardi
jantung atau memprovokasi serangan
- Terapi yang di berikan : inj.
jantung furosemide
TTV
- Memonitor status kardiovaskuler
- TD :160/110mmhg
- Mendorong adanya peningkatan - N : 100x/menit
- S :36,5℃
aktivitas bertahap ketika kondisi
- R : 25x/menit
pasien sudah distabilkan (misalnya, A:
dorong aktivitas yang lebih ringan Masalah penurunan curah jantung
belum teratasi
atau waktu yang lebih singkat dengan P:
waktu istirahat yang sering dalam Lanjutkan intervensi
- Perawatan jantung
melakukan aktivitas)
- Menginstruksikan pasien tentang
pentingnya untuk segera melaporkan
bila merasakan nyeri dada
- Mengevaluasi episode nyeri dada
(intensitas, lokasi, radiasi, durasi, dan
factor yang memicu serta
meringankan nyeri dada)
- Memanantau pengisian ulang kapiler
- Memonitor tanda-tanda vital secara
rutin
 EVALUASI HARI - 3

Nama : Tn. B Ruang : ICU

No.RM : 691XXX Mahasiswa : SEPTI CAHYO NUGROHO
FITRIANI BUSTANIL
No Hr/Tgl Jam Dx Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan
3. Sabtu, 31 10.00 Nyeri akut b,d Manajemen nyeri S : - Pasien mengatakan nyeri
Desember agen cidera - Melakukan pengkajian nyeri yang P : Beraktivitas
2022 biologis komprehensif yang meliputi lokasi, Q : Seperti di tusuk tusuk
karakteristik, onset/durasi, R : Dada
S : Skala 3
frekuensi, kualitas, intensitas, atau
T : Nyeri hilang timbul
beratnya nyeri dan factor pencetus
- Memastikan perawatan analgesic O : - Pasien tampak menyeringai
bagi pasien dilakukan dengan - Pasien tampak memegangi
pemantauan yang ketat area nyeri
- Mengurangi atau eliminasi factor- - Pasien tampak gelisah
TTV
faktor yang dapat mencetuskan atau
- TD :165/101mmhg
meningkatkan nyeri (misalnya, - N : 98x/menit
ketakutan, kelelahan, keadaan - S :36,5℃
monoton dan kurang pengetahuan) - R : 27x/menit
- Memberikan informasi mengenai A:
nyeri, seperti penyebab nyeri, Masalah nyeri akut belum teratasi
berapa lama nyeri akan dirasakan, P :
Lanjutkan intervensi
dan antisipasi dari
- Control nyeri
ketidaknyamanan akibat prosedur
- Mengajarkan prinsip prinsip
manajemen nyeri
- Mendorong pasien untuk
memonitor nyeri dan menangani
nyerinya dengan tepat
- Berkolaborasi dengan pasien, orang
tedekat dan tim kesehatan lainnya
untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakan
penurunan nyeri nonfarmakologi
sesuai kebutuhan.