ASUHAN KEPERAEATAN DASAR PROFESI PADA NY.

A DENGAN DIAGNOSA
MEDIS INTRA CEREBRAL HEMORAGE

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Dasar Profesi

Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
Yumi Baida Rahmah
NIM: 11194561920069

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2020
ASUHAN KEPERAEATAN DASAR PROFESI PADA NY. A DENGAN DIAGNOSA
MEDIS INTRA CEREBRAL HEMORAGE
Tanggal ..................................

Disusun Oleh:
Yumi Baida Rahmah
NIM: 11194561920069

Banjarmasin,
Mengetahui,

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(M. Basit, S. Kep., Ns., MM) (Hj. Wati, S. Kep., Ns)

NIK.1166102012053 NIK. 328.02.05.01
 STASE K EPERAWATAN DASAR PROFESI
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. A Suku : Banjar
Tanggal lahir/Umur : 01-10-1973/46 Tahun Tgl masuk : Selasa, 22-09-2020
Jenis kelamin : Perempuan Tgl dikaji : Rabu, 23-09-2020
Alamat : Kapuas Ruang perawatan: ICU
Pendidikan : SLTP/Sederajat Diagnosa medis : ICH
Agama : Islam No. Rekam Medis : 00XXXXX

Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. J Alamat : Banjar
Umur : 51 Tahun Pendidikan : SD/Sederajat
Jenis kelamin : Laki- Laki Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/bangsa : Banjar Hubungan : Suami

PENGKAJIAN
a. Keluhan Utama:
Penurunan Kesadaran

b. Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien tidak pernah mengalami penyakit yang sama ataupun masuk rumah sakit karna
penyakit yang sama seperti yang dialaminya saat ini, namun pasien menderita penyakit
hipertensi.

c. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluh nyeri kepala, berbicara tidak jelas (pelo), muntah, dan mengalami penurunan
kesadaran pada 1 hari sebelum pasien masuk Rumah sakit, oleh keluarga pasien, pasien
dibawa ke RSUD Ansari Saleh dan dilakukan rujukan ke RSU Sari Mulia, dari advis dokter
pasien dilakukan cito craniotomy, dan pasien dirawat diruang Intensive care unit pada saat ini.
a. Riwayat Keluarga: Genogram :
Dalam keluarga pasien tidak ada yang
mengaami penyakit yang sama seperti Tidak terkaji
yang dialami pasien saat ini, namun ada
anggota keluarga pasien yang mengalami
penyakit hipertensi.
d. Keadaan umum : Pasien tampak lemah
e. Tingkat GCS : E2 V2 M4 (Dilirium)
kesadaran: Keterangan :
Eye Motorik
4 : Spontan 6 : Sesuai perintah
3 : Rangsangan suara 5 : Melokalisir nyeri
2 : Rangsangan nyeri 4 : Menarik diri terhadap nyeri
1 : Tidak ada respon 3 : Fleksi abnormal (decorticate)
2 : Ekstensi abnormal (Decerebrate)
Verbal 1 : Tidak ada respon
5 : Orientasi baik
4 : Bingung
3 : Kata kata tidak tepat
2 : Suara tidak jelas
1 :Tidak ada respon
f. Antropometrik : TB : 154 cm BMI: 57/ (1,54 X 1,54)
BB : 57 kg = 24,03 (Normal)

g. TTV : RR 17 x/m SpO2 99 %

HR 89 x/m Suhu 36 0C
TD 192/114 mmHg MAP 140 mmHg
h. Kebutuhan O2 : 6 l/mnt Via: SM
i. Pemeriksaan fisik :
1. Kulit, Keadaan umum kuku dan kulit baik, tidak ada sianosis pada kuku,
Kuku keadaan kulit tampak baik, turgor kulit kembali dalam <2 detik, tidak ada
lesi atau edema pada kulit, namun ada lesi post craniotomy dibagian
kepala.

2. Rambut Keadaan rambut dan kepala pasien tampak bersih, rambut pasien tampak
, Kepala, Mata, digundul, kepala pasien terdapat luka post oprasi dan terpasang drain,
Telinga keadaan mata sebelah kanan tampak sulit dibuka, Fungsi pendengaran
menurun karna pasien penurunan kesadaran.

Keadaan umum hidung, mulut, dan tenggorokan baik, tidak ada

3. Hidung, gangguan menelan, mukosa bibir tampak kering, terpasang NGT uk 16.
Mulut/
Tenggorokan - Keadaan leher tampak baik, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran vena jugularis.
4. Leher, - Thorax/dada
Thorax/dada, I : dada tampak simetris antara kiri dan kanan, tidak ada lesi, RR
Abdomen = 17x/menit.
P : Tidak ada benjolan yang abnormal, retraksi dinding dada
simetris antara kiri dan kanan.
P : bunyi jantung pekak dan suara paru sonor saat diperkusi
A : suara jantung S1 S2 tunggal, Suara nafas stridor
- Abdomen
I : Keadaan abdomen pasien tampak baik, tidak ada lesi
A : Bising usus 12x/menit

P : Tidak teraba edema pada abdomen, tidak teraba benjolan yang

abnormal
P : Bunyi abdomen timpani saat diperkusi
5. Ekstre Akral teraba normal, pasien terpasang selang infus pada ekstremitas atas
mitas, sinistra Ns 30 tpm, ektremitas atas sebelah kanan tampak di fiksasi
(Agitasi)
Skala otot

4444 0000
4444 0000

Pasien berjenis kelamin perempuan, tidak terdapat kelainan atau

6. Genitali gangguan pada genitalia, pasien terpasang selang kateter dengan urin
 a, anus, =1300cc/ 7 jam berwarna kuning jernih, tidak ada kesulitan atau
gangguan pada anus.

Pasien mengalami kelemahan otot pada ekstermitas kiri, pasien tampak

7. Refleks gelisah, GCS = E2V2M4 (somnolen)
neurologis
Terdapat gangguan pada nervus Okulomotorius terkaji pada saat pasien
tampak kesulitan mengangkat kelopak mata sebelah kanan dan
8. Nervus pengangkatan kelopak mata tidak simetris pada saat diberi ransangan
Cranial nyeri.

j. Kebutuhan Cairan : 60 (kg) x 50 = 3.000cc/24 jam

k. Intake cairan : Output Cairan :

Infus 4x500 = 2.000cc Urine = 3000 cc/hari
Wanitol 6x100cc = 600cc IWL = 600 cc/hari
Ondancentron 3x2cc = 6cc Drain = 70 cc/hari
Keterolac 3x1cc = 3cc
Ranitidine 3x1 cc = 3cc = 3670 cc
Terpacef 2x10 cc = 20cc
Sanmol 3x100 cc = 300cc
Pumpicel 2x40 cc = 80cc
Trovencis 3x1 cc = 3cc
Nicardipine 2x50cc = 100cc

= 3.115cc

l. Balance Cairan : Intake – Output

3.115 – 3.670 = -555 cc

m. Nutrisi : Sebelum di RS Sesudah di RS

Frekuensi : pasien makan 3x Pasien terpasang NGT, pasien puasa
sehari
Porsi makan/minum: 1 porsi
penuh
Keterangan: makan dengan
porsi seimbang

n. Pola tidur : Sebelum di RS Sesudah di RS

Siang/ malam : 1 jam/ 7 jam Tingkat kesadaran somnolen, pasien
Kebiasaan tidur: nyaman terbangun jika ada rangsangan nyeri

o. Kebersihan diri : Sebelum di RS Sesudah di RS

Mandi : 2 x/hari Mandi : 1 x/hari
Sikat gigi : 2 x/hari Sikat gigi : 1 x/hari
 Potong kuku: 1 x/minggu Potong kuku: - x/hari

p. Eliminasi : Sebelum di RS Sesudah di RS

BAB: 1 x/hari BAB: - x/hari
BAK: 5 x/hari BAK: warna urine kuning, terpasang
DC 1600/7 jam .

q. Spiritualitas : Apa aktivitas spiritualitas Anda sebelum masuk RS?

- Sebelum masuk RS pasien menjalankan sholat 5 waktu dan
mengikuti pengajian.
Selama di RS, apakah Anda masih bisa melakukan aktivitas spiritualitas?
- Pasien mengalami penurunan kesadaran, namun pasien tampak
melakukan kegiatan spiritual dengan berdzikir, dan dibantu
dukungan dari keluarga dalam hal spiritual dengan membacakan
Alquran.

Jika, tidak. Apakah hal tersebut menjadi kekhawatiran Anda?

- Tidak ada

r. ADL (Indeks Barthel)

Item penilaian Skor Hasil

Makan (Feeding)
Mandi (Bathing)
Perawatan diri
(Grooming)
Berpakaian (Dressing)
Buang air kecil (Bowel)
Buang air besar (Bladder)
Penggunaan toilet
Transfer
Mobilitas
0 = tidak mampu 0
1 = butuh bantuan
2 = mandiri
0 = butuh bantuan 0
1 = mandiri
0 = butuh bantuan 0
1 = mandiri
0 = butuh bantuan total 0
1 = sebagian dibantu
2 = mandiri
0 = inkontinensia/ pakai kateter 0
1 = kadang inkontinensia (1x/ minggu)
2 = kontinensia
0 = inkontinensia/ perlu enema 0
1 = kadang inkontinensia (1x/ minggu)
2 = kontinensia
0 = butuh bantuan total 0
1 = sebagian dibantu
2 = mandiri
0 = tidak mampu 0
1 = butuh bantuan (2 orang)
2 = butuh bantuan (1 orang)
3 = mandiri
0 = immobile 0
1 = menggunakan kursi roda
 2 = berjalan dengan bantuan 1 orang
3 = mandiri
Naik turun tangga 0 = tidak mampu 0
1 = butuh bantuan
2 = mandiri
Total Skor 0 (Tota Care)
Keterangan: Skor 20 : mandiri
Skor 12-19 : ketergantungan ringan
Skor 9-11 : ketergantungan sedang
Skor 5-8 : ketergantungan berat
Skor 0-4 : ketergantungan total

s. Nyeri : Nyeri tidak terkaji

t. Resiko Jatuh :
MORSE FALL SCALE (MFS)/ SKALA JATUH DARI MORSE

No. PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.

Riwayat jatuh: Tidak 0 0
1. Apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan
Ya 25
terakhir?
Diagnosa sekunder: Tidak 0
2. Apakah pasien memiliki lebih dari satu 25
Ya 25
penyakit?
3. Alat bantu jalan: 0
0
 Bed rest/dibantu perawat?
 Kruk/tongkat/walker 15
 Berpegangan pada benda-benda
30
disekitar (kursi, lemari, meja)
Terapi Intravena: Tidak 0
4.
Apakah pasien saat ini terpasang infus? Ya 20 20
Gaya berjalan/cara berpindah: 0
5.  Normal/bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
 Lemah (tidak bertenaga) 10
 Gangguan/ tidak normal
20
(pincang/diseret)
Status Mental:
6. 0
 Pasien menyadari kondisi dirinya
 Pasien mengalami keterbatasan daya 15
15
ingat
TOTAL 60 Resiko Tinggi
Nilai 0-24 : tidak beresiko
Nilai 25-50 : risiko rendah
Nilai > 51 : risiko tinggi
u. Hasil laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Ket
RAPID TES COVID 19
IgM Non Reaktif Non Reaktif
IgG Non Reaktif Non Reaktif
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,9 gr/dl 12,0 – 16,0
Leukosit 13700 * /uL 4000 – 11000
Eritrosit 4,78 juta/uL 4,50 – 5,50
Trombosit 313000 /uL 150000 – 350000
Hematokrit 39,0 % 35,0 - 45,0
HITUNG JENIS
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 1 % 1-3
Stab 2 % 2-6
Segmen 82* % 50-70
Limfosit 12* % 20-40
Monosit 3 % 3-7
MCV,MCH,MCHC
MCV 81,6* fL 82,0-92,0
MCH 27,0 pg 27,0-31,0
MCHC 33,1 g/dL 32,0-37,0
LED 25,0* mm/jam <20
Nautrofil Absolut 11200 /ul -
Absolut Limfosit Count (ACL) 1600 /ul >1500
Neutrofil imfosit Ratio (NLR) 7,00 <3,14
FAAL HEMOSTATIS
PT 12,1 Detik 11,5-15,5
APPT 30,3 Detik 27,0-37,0
Kontrol PT 13,9
Kontrol APPT 36,5
INR 0,84 0,80-1,20
KIMIA KLINIK
GULA DARAH
Gula Darah Sewaktu 115 mg/dL 7-200
FUNGSI GINJAL
Ureum 36,37 mg/dL 20,00-50,00
Creatinin 0,84 mg/dL 0,60-1,20
FUNGSI HATI
SGOT 21 U/L 0-35
SGPT 10 U/L 4-36

ELEKTROLIT
Natrium (Na) 143,8 mmol/I 137,0-145,0
Kalium 3,94 mmol/I 3,50-5,10
Klorida 106,3 mmol/I 98,0-107,0
 SERO – IMUNOLOGI
CRP 24* mg/L <6
PEMERIKSAAN
Cross Match Sampling jam
01.15

v. Terapi Farmakologi
No Nama Obat Dosis Rute Frekuensi
1 Wanitol 100c IV 6 kali
2 Keterolac 1amp IV 3 kali
3 Ondancentron 1amp IV 3 kali
4 Ranitidin 1amp IV 3 kali
5 Terpacef 1gr IV 2 kali
6 Sanmol 1fls IV 3 kali
7 Pumpicel 1vial IV 2 kali
8 Trovencis 1amp IV 3 kali
9 Nicardipine 1meQ IV Bertahap s/d
TDS 120-130

Data Fokus
Data Subjektif :
Tidak terkaji (pasien mengaami penurunan kesadaran, suara tidak jelas)
Data Objektif
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak tidak bisa menggerakan ekstermitas atas dan bawah disebelah kiri
- Skala Otot :

4444 0000

4444 0000
- Pasien tampak dibantu dalam melakukan perawatan diri seperti mandi, toileting
menggunakan DC, makan menggunakan NGT.
- Skor ADL (Indeks Barthel) = 0 Total care
- Vital Sign :
TD : 192/114 mmHG
N : 89X/menit
R : 17 X/menit
S : 36º C
- Tingkat kesadaran pasien tampak menurun
GCS : E2V2M4 (dilirium)
- Gangguan pada okulomotorius (pasien tampak kesuitan mengangkat kelopak mata
sebelah kanan)
- Pasien tampak gelisah setelah post op craniotomy dan ekstermitas atas kanan tampak
difiksasi (restrain)

Analisis Data
No DATA KLIEN MASALAH ETIOLOGI
 (Data Subjektif & Data Objektif) KEPERAWATAN
1 DS : Tidak terkaji (pasien Gangguan mobilitas Gangguan
mengaami penurunan kesadaran, fisik neuromuskular
suara tidak jelas)
DO :
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak tidak bisa
menggerakan ekstermitas atas
dan bawah disebelah kiri
- Skala Otot :

4444 0000

4444 0000

2 DS : Tidak terkaji (pasien Defisit peraawatan diri Kelemahan

mengaami penurunan kesadaran,
suara tidak jelas)
DO :
- Pasien tampak dibantu dalam
melakukan perawatan diri
seperti mandi, toileting
menggunakan DC, makan
menggunakan NGT.
- Skor ADL (Indeks Barthel) = 0
Total care
3 Faktor Resiko : Resiko perpusi serebral
- Pasien post operasi tidak efektif
craneotomy
- Pasien stroke hemoragik
- Penurunan tingkat kesadaran
GCS : E2V2M4 (delirium)
- Vital Sign :
TD : 192/114 mmHG
N : 89X/menit
R : 17 X/menit
S : 36º C
4 DS : Tidak terkaji (pasien Penurunan kpasitas Gangguan neurologi
mengaami penurunan kesadaran, adaftif intrakranial (stroke hemoragik)
suara tidak jelas)
DO :
- Tingkat kesadaran pasien
tampak menurun
GCS : E2V2M4 (somnolen)
- Gangguan pada okulomotorius
(pasien tampak kesuitan
mengangkat kelopak mata
sebelah kanan)
- Pasien tampak gelisah setelah
 post op craniotomy dan
ekstermitas atas kanan tampak
difiksasi (restrain)

5 Faktor resiko : Resiko jatuh

- Penurunan tingkat kesadaran
GCS : E2V2M4 (delirium)
- Pasien post op craniotomy
- Kekuatan otot menurun

4444 0000

4444 0000

- Skala morse fall (60 = resiko

tinggi)

Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan mobilitas fisik b.d Gangguan neuromuskular
2. Defisit perawatan diri b.d kelemahan
3. Resiko perpusi serebral tidak efektif

Rencana Keperawatan
Diagnosa Perencanaan
No
Keperawatan SLKI SIKI
1. Gangguan Setelah dilakukan suhan Observasi :
mobilitas fisik keperawatan selama .... dalam - Identifikasi adanya keluhan
b.d Gangguan 24 jam diharapkan : nyeri atau keluhan fisik
neuromuskular Gangguan mobilitas fisik lainnya
teratasi (meningkat) - Identifikasi toleransi fisik
Dengan kriteria : melakukan pergerakan
- Pergerakan ekstermitas - Monitor kondisi umum selama
meningkat (5) melakukan mobilisasi
- Kekuatan otot meningkat Nursing Intervensi
(5) - Fasilitas aktivitas mobilisasi
- Gerakan terbatas menurun dengan alat bantu (pagar
(5) tempat tidur)
- Kelemahan fisik menurun - Fasilitasi melakukan
(5) pergerakan jika perlu
Edukasi
- Anjarkan mobilisasi dini/
ROM
- Ajarkan mobilisasi sederhana
seperi duduk ditempat tidur

2 Defisit Setelah dilakukan suhan Observasi

perawatan diri keperawatan selama .... dalam - Monitor tingkat kemandirian
b.d kelemahan 24 jam diharapkan : - Identifikasi kebutuhan alat
Kemampuan peawatan diri bantu kebersihan diri,
 secara mandiri (meningkat) berpakaian, makan.
Dengan kriteria : Nursing Intervensi
- Kemampuan mandi - Dsediakan lingkungan yang
meningkat (5) terapeutik
- Kemampuan mengenakan - Siapkan keperluan pribadi
pakaian meningkat (5) - Dampngi dalam melakukan
- Kemampuan makan perawatan sampai mandiri
meningkat (5) - Fasilitasi dalam menerima
- Kemampuan ke toilet keadaan ketergantungan
meningkat (5) Edukasi
- Anjurkan melakukan
perawatan dirisecara konsisten
sesuai kemampuan
3 Resiko perpusi Setelah dilakukan suhan Observasi
serebral tidak keperawatan selama .... dalam - Identifikasi penyebab
efektif 24 jam diharapkan : peningkatan TIK
Tidak terjadi perfusi serebral - Monitor peningkatan TD
tidak efektif - Monitor tingkat kesadaran
Dengan kriteria : Nursing Intervensi
- Tingkat kesadaran - Pertahankan posisi kepala dan
meningkat (5) leher
- Tekanan intrakranial - Dokumentasikan hasil
menurun (5) pemantauan
- Gelisah menurun (5) Edukasi
- Reflek syaraf membaik (5) - Jelaskan hasil pemantauan
Implementasi dan Evaluasi

Hari/ Nomor Dx
Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan TTD
Tgl Keperawatan
Rabu, Gangguan Observasi : S : Tidak terkaji (pasien mengaami penurunan
23 – 09 mobilitas fisik - Mengidentifikasi adanya kesadaran, suara tidak jelas)
- 2020 b.d Gangguan keluhan nyeri atau keluhan O:
neuromuskular fisik lainnya - Pasien tampak lemah
- Mengidentifikasi toleransi - Pasien tampak tidak bisa menggerakan
fisik melakukan pergerakan ekstermitas atas dan bawah disebelah kiri
- Memonitor kondisi umum - Skala Otot :
selama melakukan
mobilisasi 4444 0000
Nursing Intervensi
- Memfasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat bantu 4444 0000
(pagar tempat tidur)
- Memfasilitasi melakukan
pergerakan jika perlu A : Masalah belum teratasi
Edukasi P : Intervensi dilanjutkan
- Anjarkan mobilisasi dini/
ROM
- Ajarkan mobilisasi
sederhana seperi duduk
ditempat tidur

Defisit perawatan Observasi DS : Tidak terkaji (pasien mengaami penurunan

diri b.d - Memonitor tingkat
kelemahan kemandirian
- Mengidentifikasi kebutuhan
alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, makan.
kesadaran, suara tidak jelas)
DO :
- Pasien tampak dibantu dalam melakukan
perawatan diri seperti mandi, toileting
menggunakan DC, makan menggunakan
 Nursing Intervensi
- Menyeediakan lingkungan
yang terapeutik
- Menyiapkan keperluan
pribadi
- Mendampngi dalam
melakukan perawatan
sampai mandiri
- Memfasilitasi dalam
menerima keadaan
ketergantungan
Edukasi
- Menganjurkan melakukan
perawatan dirisecara
konsisten sesuai
kemampuan
Resiko perpusi Observasi
serebral tidak - Mengidentifikasi penyebab
efektif peningkatan TIK
- Memonitor peningkatan TD
- Memoonitor tingkat
kesadaran
Nursing Intervensi
- Mempertahankan posisi
kepala dan leher
- Mendokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
- Menjelaskan hasil
pemantauan
Kamis Gangguan Observasi :
24-09- mobilitas fisik - Mengidentifikasi adanya
NGT (pasien puasa).
- Skor ADL (Indeks Barthel) = 0 Total care
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
S : Tidak terkaji (pasien mengaami penurunan
kesadaran, suara tidak jelas)
O:
- Pasien post operasi craneotomy
- Pasien stroke hemoragik
- Penurunan tingkat kesadaran
GCS : E2V2M4 (delirium)
- Vital Sign :
TD : 192/114 mmHG
N : 89X/menit
R : 17 X/menit
S : 36º C
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
S : Tidak terkaji (pasien mengaami penurunan
kesadaran, suara tidak jelas)
2020 b.d Gangguan keluhan nyeri atau keluhan
neuromuskular fisik lainnya
- Mengidentifikasi toleransi
fisik melakukan pergerakan
- Memonitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi
Nursing Intervensi
- Memfasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat bantu
(pagar tempat tidur)
- Memfasilitasi melakukan
pergerakan jika perlu
Edukasi
- Anjarkan mobilisasi dini/
ROM
- Ajarkan mobilisasi
sederhana seperi duduk
ditempat tidur
Defisit perawatan Observasi
diri b.d - Memonitor tingkat
kelemahan kemandirian
- Mengidentifikasi kebutuhan
alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, makan.
Nursing Intervensi
- Menyeediakan lingkungan
yang terapeutik
- Menyiapkan keperluan
pribadi
- Mendampngi dalam
O:
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak tidak bisa menggerakan
ekstermitas atas dan bawah disebelah kiri
- Skala Otot :
4444 0000
4444 0000
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
DS : Tidak terkaji (pasien mengaami penurunan
kesadaran, suara tidak jelas)
DO :
- Pasien tampak dibantu dalam melakukan
perawatan diri seperti mandi, toileting
menggunakan DC, makan menggunakan
NGT.
- Pasien bisa minum air putih menggunakan
sedotan
- Skor ADL (Indeks Barthel) = 0 Total care
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 melakukan perawatan
sampai mandiri
- Memfasilitasi dalam
menerima keadaan
ketergantungan
Edukasi
- Menganjurkan melakukan
perawatan dirisecara
konsisten sesuai
kemampuan
Resiko perpusi Observasi S : Tidak terkaji (pasien mengaami penurunan
serebral tidak - Mengidentifikasi penyebab kesadaran, suara tidak jelas)
efektif peningkatan TIK O:
- Memonitor peningkatan TD - Pasien post operasi craneotomy
- Memoonitor tingkat - Pasien stroke hemoragik
kesadaran - Penurunan tingkat kesadaran
Nursing Intervensi GCS : E3V3M5 (somnolen)
- Mempertahankan posisi - Vital Sign :
kepala dan leher TD : 145/91 mmHG
- Mendokumentasikan hasil N : 72X/menit
pemantauan R : 14 X/menit
Edukasi S : 36,7º C
- Menjelaskan hasil A : Masalah belum teratasi
pemantauan P : Intervensi dilanjutkan
Jumat, Gangguan Observasi : S : Tidak terkaji (pasien mengaami penurunan
25- 09 - mobilitas fisik - Mengidentifikasi adanya kesadaran, suara tidak jelas)
2020 b.d Gangguan keluhan nyeri atau keluhan O:
neuromuskular fisik lainnya - Pasien tampak lemah
- Mengidentifikasi toleransi - Pasien tampak tidak bisa menggerakan
fisik melakukan pergerakan
- Memonitor kondisi umum
selama melakukan - Ekstermitas atas dan bawah disebelah kiri
 mobilisasi - Skala Otot :
Nursing Intervensi
- Memfasilitasi aktivitas 4444 0000
mobilisasi dengan alat bantu
(pagar tempat tidur)
- Memfasilitasi melakukan 4444 0000
pergerakan jika perlu
Edukasi
- Anjarkan mobilisasi dini/ A : Masalah belum teratasi
ROM P : Intervensi dilanjutkan
- Ajarkan mobilisasi
sederhana seperi duduk
ditempat tidur

Defisit perawatan Observasi DS : Tidak terkaji (pasien mengaami penurunan

diri b.d - Memonitor tingkat
kelemahan kemandirian
- Mengidentifikasi kebutuhan
alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, makan.
Nursing Intervensi
- Menyeediakan lingkungan
yang terapeutik
- Menyiapkan keperluan
pribadi
- Mendampngi dalam
melakukan perawatan
sampai mandiri
- Memfasilitasi dalam
menerima keadaan
ketergantungan
Edukasi
kesadaran, suara tidak jelas)
DO :
- Pasien tampak dibantu dalam melakukan
perawatan diri seperti mandi, toileting
menggunakan DC, makan menggunakan
NGT.
- Pasien bisa minum air putih menggunakan
sedotan
- Skor ADL (Indeks Barthel) = 0 Total care
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 - Menganjurkan melakukan
perawatan dirisecara
konsisten sesuai
kemampuan
Resiko perpusi Observasi S : Tidak terkaji (pasien mengaami penurunan
serebral tidak - Mengidentifikasi penyebab kesadaran, suara tidak jelas)
efektif peningkatan TIK O:
- Memonitor peningkatan TD - Pasien post operasi craneotomy
- Memoonitor tingkat - Pasien stroke hemoragik
kesadaran - Penurunan tingkat kesadaran
Nursing Intervensi GCS : E3V4M6 (Apatis)
- Mempertahankan posisi - Vital Sign :
kepala dan leher TD : 145/90 mmHG
- Mendokumentasikan hasil N : 73X/menit
pemantauan R : 14 X/menit
Edukasi S : 36,8º C
- Menjelaskan hasil A : Masalah belum teratasi
pemantauan P : Intervensi dilanjutkan
Catatan Perkembangan

Hari/ Nomor Dx
Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan TTD
Tgl Keperawatan
Kamis, Gangguan Observasi :
24- 09 - mobilitas fisik - Mengidentifikasi adanya S : Tidak terkaji (pasien mengaami penurunan
2020 b.d Gangguan keluhan nyeri atau keluhan kesadaran, suara tidak jelas)
neuromuskular fisik lainnya O:
- Mengidentifikasi toleransi - Pasien tampak lemah
fisik melakukan pergerakan - Pasien tampak tidak bisa menggerakan
- Memonitor kondisi umum ekstermitas atas dan bawah disebelah kiri
selama melakukan - Skala Otot :
mobilisasi
Nursing Intervensi 4444 0000
 - Memfasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu (pagar tempat tidur) 4444 0000
- Memfasilitasi melakukan
pergerakan jika perlu
Edukasi A : Masalah belum teratasi
- Anjarkan mobilisasi dini/ P : Intervensi dilanjutkan
ROM
- Ajarkan mobilisasi
sederhana seperi duduk
ditempat tidur

Defisit perawatan Observasi DS : Tidak terkaji (pasien mengaami penurunan

diri b.d - Memonitor tingkat kesadaran, suara tidak jelas)
kelemahan kemandirian DO :
- Mengidentifikasi kebutuhan - Pasien tampak dibantu dalam melakukan
alat bantu kebersihan diri, perawatan diri seperti mandi, toileting
berpakaian, makan. menggunakan DC, makan menggunakan
Nursing Intervensi NGT.
- Menyeediakan lingkungan - Pasien bisa minum air putih menggunakan
yang terapeutik sedotan
- Menyiapkan keperluan - Skor ADL (Indeks Barthel) = 0 Total care
pribadi A : Masalah belum teratasi
- Mendampngi dalam P : Intervensi dilanjutkan
melakukan perawatan
sampai mandiri
- Memfasilitasi dalam
menerima keadaan
ketergantungan
Edukasi
- Menganjurkan melakukan
perawatan dirisecara
 konsisten sesuai
kemampuan
Kamis, Resiko perpusi Observasi S : Tidak terkaji (pasien mengaami penurunan
24- 09 - serebral tidak - Mengidentifikasi penyebab kesadaran, suara tidak jelas)
2020 efektif peningkatan TIK O:
- Memonitor peningkatan TD - Pasien post operasi craneotomy
- Memoonitor tingkat - Pasien stroke hemoragik
kesadaran - Penurunan tingkat kesadaran
Nursing Intervensi GCS : E3V3M5 (somnolen)
- Mempertahankan posisi - Vital Sign :
kepala dan leher TD : 145/91 mmHG
- Mendokumentasikan hasil N : 72X/menit
pemantauan R : 14 X/menit
Edukasi S : 36,7º C
- Menjelaskan hasil A : Masalah belum teratasi
pemantauan P : Intervensi dilanjutkan
Kamis, Gangguan Observasi : S : Tidak terkaji (pasien mengaami penurunan
24- 09 - mobilitas fisik - Mengidentifikasi adanya kesadaran, suara tidak jelas)
2020 b.d Gangguan keluhan nyeri atau keluhan O:
neuromuskular fisik lainnya - Pasien tampak lemah
- Mengidentifikasi toleransi - Pasien tampak tidak bisa menggerakan
fisik melakukan pergerakan - Ekstermitas atas dan bawah disebelah kiri
- Memonitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi
Nursing Intervensi
- Memfasilitasi aktivitas - Skala Otot :
mobilisasi dengan alat
bantu (pagar tempat tidur)
- Memfasilitasi melakukan 4444 0000
pergerakan jika perlu
Edukasi 4444 0000
 - Anjarkan mobilisasi dini/
ROM A : Masalah belum teratasi
- Ajarkan mobilisasi P : Intervensi dilanjutkan
sederhana seperi duduk
ditempat tidur

Jumat, Defisit perawatan Observasi DS : Tidak terkaji (pasien mengaami penurunan

25- 09 - diri b.d - Memonitor tingkat kesadaran, suara tidak jelas)
2020 kelemahan kemandirian DO :
- Mengidentifikasi kebutuhan - Pasien tampak dibantu dalam melakukan
alat bantu kebersihan diri, perawatan diri seperti mandi, toileting
berpakaian, makan. menggunakan DC, makan menggunakan
Nursing Intervensi NGT.
- Menyeediakan lingkungan - Pasien bisa minum air putih menggunakan
yang terapeutik sedotan
- Menyiapkan keperluan - Skor ADL (Indeks Barthel) = 0 Total care
pribadi A : Masalah belum teratasi
- Mendampngi dalam P : Intervensi dilanjutkan
melakukan perawatan
sampai mandiri
- Memfasilitasi dalam
menerima keadaan
ketergantungan
Edukasi
- Menganjurkan melakukan
perawatan dirisecara
konsisten sesuai
kemampuan
Jumat, Resiko perpusi Observasi S : Tidak terkaji (pasien mengaami penurunan
25- 09 - serebral tidak - Mengidentifikasi penyebab kesadaran, suara tidak jelas)
2020 efektif peningkatan TIK O:
- Memonitor peningkatan TD - Pasien post operasi craneotomy
- Memoonitor tingkat - Pasien stroke hemoragik
kesadaran - Penurunan tingkat kesadaran
Nursing Intervensi GCS : E3V4M6 (Apatis)
- Mempertahankan posisi - Vital Sign :
kepala dan leher TD : 145/90 mmHG
- Mendokumentasikan hasil N : 73X/menit
pemantauan R : 14 X/menit
Edukasi S : 36,8º C
- Menjelaskan hasil A : Masalah belum teratasi
pemantauan P : Intervensi dilanjutkan