ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

H
DENGAN HIPOSPADIA
DI RUANG BEDAH UMUM RSUD ULIN
BANJARMASIN

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
DEVI CAHYANA
NIM: 11194692110095

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2022
 LEMBAR PERSETUJUAN

Judul : Hipospadia
Nama Mahasiswa : Devi Cahyana
NIM : 11194692110095

Banjarmasin, Februari 2022

Menyetujui,

RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Profesi Ners

Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

Suci Kurniya, S.Kep., Ns Onieqie Ayu Dhea Manto, Ns., M.Kep

NIP. 198709142014022004 NIK. 1166012014063
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN

I. Pengkajian
Hari/Tanggal Pengkajian : Rabu, 02 Februari 2022
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : An. H
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 8 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Tanah Bumbu
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 29-01-2022
Diagnosa Medis : Hipospadias
Nomor Rekam Medik : 1.47.xx.xx
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. L
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 40 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tanah Bumbu
Hubungan dengan klien : Ayah

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada bagian kelamin (Pasca Op)
P: Nyeri muncul saat malam hari pada saat hendak tidur
Q: Nyeri seperti berdenyut-denyut
R: Nyeri dibagian kelamin
S: Skala nyeri 6 (0-10)
T: Nyeri hilang timbul
 2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang
Orangtua pasien mengatakan anaknya dari lahir sudah memiliki
gangguan pada alat kelaminnya yaitu tidak bisa berkemih melalu alat
kelaminnya. Sehingga ayah pasien memutuskan untuk membawa
anaknya ke RSUD Ulin Banjarmasin, 29 Januari 2022 pada pukul
15:24 WITA. Tanda – tanda vital, N: 104x/menit, RR: 22x/menit,
T:36,6°C, SPO 98%. Pada tanggal 31 Januari 2022 pasien operasi
kelmain setelah itu pasien dipindahkan keruang bedah umum untuk
dilakukan tindakan lebih lanjut.
3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu
Orangtua pasien mengatakan dikeluarganya tidak memiliki riwayat
penyakit menular
4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Keluarga
Genogram :

Keterangan:
: Laki-laki meninggal : Perempuan meninggal

:Laki – laki : Pasien

:Perempuan :Garis serumah

5. Full Set Vital Sign
Nadi : 104 x/mnt (Irama : Reguler ; Pulse : Kuat)
Respirasi : 23 x/mnt (Irama : Reguler ; Kedalaman : -)
T : 36,5 0C
SPO2 : 98% (pasang oksigenasi kp)
BB : 29kg
TB : 130cm
IMT : 17,15
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Pasien terlihat lemah, lesu dan gelisah.
Tingkat Kesadaran : Composmentis
GCS : E: 4 (mata membuka spontan) V: 5
(orientasi orang, tempat dan waktu baik, M: 6 (menikuti perintah)
2. Kulit
Keadaan umum turgor kulit kembali <2 detik dan kulit teraba hangat
3. Kepala dan Leher
Kedaan umum kepala baik, penyebaran rambut merata, kepala
simetris, tidak ada benjolan pada bagian kepala pasien, tidak ada
pembesan vena jugularis dan tidak ada keterbatasan gerak pada
leher pasien
4. Penglihatan dan Mata
Fungsi penglihatan baik
Inspeksi
Tampak simetris kira dan kanan
Pasien tampak tidak menggunakan alat bantu penglihatan (kacamata)
Konjungtiva anemis
Kebersihan mata baik tidak ada kotoran yang menempel
Sklera ikterik
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan pada mata
5. Penciuman dan Hidung
Struktur hidung simetris, fungsi penciuman baik, tidak ada kelainan
seperti polip dan tidak ada nyeri pada hidung
6. Pendengaran dan Telinga
Fungsi pendengaran baik, struktur telinga simetris, tidak ada
menggunakan alat bantu pendengaran dan tidak ada kelainan bentuk
pada telinga
7. Mulut dan Gigi
Keadaan umum mulut baik, membrane mukosa bibir kering, bibir
tampak pucat, pasien merespon baik
8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
PARU
Inspeksi :Bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak tampak
benjolan, tampak adanya sesak napas, gerak dada simetris, ictus
cordis tidak terlihat, tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi : Ada nyeri tekan, taktil premitus teraba lemah
Perkusi :Terdengar suara sonor simetris
Auskultasi : bunyi nafas tidak normal
JANTUNG
Inspeksi : tidak tampak ictuscordis
Auskultasi : ictuscordis teraba pada ICS 5 dan tidak ada nyeri tekan
Palpasi : kiri dan kanan getaran sama
Perkusi : suara s1 dan s2 tunggal, tidak ada murmur
9. Abdomen
Diisi hasil pengkajian yang meliputi:
Inspeksi :Tidak ada pembesaran pada abdomen, tidak ada lesi atau
luka pada area abdomen. Adanya post systotomy, produksi
Auskultasi : Bising terdengar “klik dan gemuruh” Peristaltik usus 11
x/menit
Perkusi : Terdengar pekak di kuadran kiri bawah, terdengar suara
timpani di semua kuadran abdomen, pekak pada area hepar.
Palpasi : Adanya nyeri
10. Genetalia dan Reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki-laki, tampak ada perban di skrotum
bekas post op, terpasang kateter
11. Ekstremitas Atas dan Bawah
Terpasang templon di tangan kanan
Atas Dextra Atas Sinistra

4444 4444

4444 4444
Bawah Dextra Bawah Sinistra
 Ket:
0: Tidak ada kontraksi
1: Sedikit kontraksi, namun tidak mampu menggerakkan
persendian
2: Mampu menggerakkan ekstremitas, namun tidak mampu
melawan gravitasi
3: Kekuatan otot sangat lemah, namun mampu melawan
gravitasi
4: Mampu melawan gravitasi dan tahanan ringan
5: Tidak ditemukannya kelumpuhan, (normal)

D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spiritual

1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/ sebelum sakit dan di rumah sakit/
saat sakit)
Aktivitas
Di Rumah :
Pasien menyatakan mampu melakukan aktifitas secara mandiri
Di RS :
Pasien menyatakan tidak mampu melakukan aktifitas secara mandiri,
terlihat berbaring di tempat tidur posisi semi fowler, semua
pemenuhan kebutuhan dibantu keluarga dan perawat yang bertugas.
Istirahat
Dirumah:
Pasien mengatakan dirumah tidur tidak ada gangguan, tidur pasien ±
8 jam
Dirumah Sakit:
Pasien mengatakan dirumah sakit bisa tidur dan tidak ada gangguan
Item Penilaian Skor Hasil
Makan (feeding) 0 = tidak mampu 2
1 = butuh bantuan
2 = mandiri
Mandi (Bathing) 0 = butuh bantuan 0
1 = mandiri
Perawatan Diri 0 = butuh bantuan 0
(Grooming) 1 = mandiri
 Berpakaian (Dressing) 0 = butuh bantuan total 1
1 = sebagian dibantu
2 = mandiri
Buang air kecil (Bowel) 0 = inkontinensia/ pakai kateter 0
1 = kadang inkontinensia (1x/
minggu)
2 = kontinensia
Buang air besar 0 = inkontinensia/ perlu enema 0
(Bladder) 1 = kadang inkontinensia (1x/
minggu)
2 = kontinensia
Penggunaan toilet 0 = butuh bantuan total 0
1 = sebagian dibantu
2 = mandiri
Transfer 0 = tidak mampu 2
1 = butuh bantuan (2 orang)
2 = butuh bantuan (1 orang)
3 = mandiri
Mobilitas 0 = immobile 1
1 = menggunakan kursi roda
2 = berjalan dengan bantuan 1
orang
3 = mandiri
Naik turun tangga 0 = tidak mampu 0
1 = butuh bantuan
2 = mandiri
Total Skor 6

Skor 20 : mandiri
Skor 12-19 : ketergantungan ringan
Skor 9-1 : ketergantungan sedang
Skor 5-8 : ketergantungan berat
Skor 0-4 : ketergantungan total
2. Personal Hygiene
Di Rumah:
Sebelum sakit pasien mandi 2x/hari, sikat gigi 3x/hari, keramas 2 hari
sekali dan potong kuku bila panjang.
Di RS : Kulit tampak ada luka, pakaian baik, pasien mengatakan seka
dibantu keluarga, sprey-selimut tampak bersih, lingkungan ruang
perawatan tampak bersih
3. Nutrisi
Di Rumah
Pasien mengatakan sebelum sakit selera makan normal, seporsi
berisi nasi, lauk dan sayuran sebanyak 3 x sehari. Menyukai makanan
manis dan gurih, tidak memiliki diet dan pantangan makan.
Di Rumah Sakit :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan nafsu makannya,
makanan yang diberikan rumah sakit selalu dihabiskan
Cairan
Di Rumah :
Pasien mengatakan sebelum sakit minum air mineral 5-6 gelas per
hari, terkadang air es dan minum teh manis.
Di Rumah sakit : Pasien mengatakan minum 3-4 gelas kurang lebih
500 cc / hari. Menyesuaikan dengan arahan dokter
4. Eliminasi (BAB dan BAK)
Di Rumah :
BAB : sebelum sakit 1-2 x sehari dengan konsistensi BAB : lunak
kekuningan
BAK : pasien mengatakan jarang BAK biasanya 2-3x kali sedikit
Di RS :
BAB : pasien mengatakan selama dirumah sakit belum BAB
BAK : pasien mengatakan selama dirumah sakit terpasang kateter
dan keluar sedikit-sedikit warna urine kuning keruh (100cc)
5. Seksualitas
Pasien berjenis kelamin laki-laki dan masih kelas 8 SD
6. Psikososial
Pasien mengatakan selalu sabar menerima keadaannya dan selalu
berdoa untuk kesembuhanannya
 7. Spiritual
Klien beragama islam, pasien rutin belajar ngaji

E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN
RUJUKAN
HEMATOLOGI
HEMOSTASIS
Hasil PT 15.6* 9.9-13.5 detik
INR 1.46* - -
Control Normal PT 11.4* - -
Hasl APTT 32.8* 22.2-37.0 detik
Control Normal APTT 26.1* - -
KIMIA
HATI DAN PANKREAS
Bilirubin Total 6.09* 0.20-1.20 mg/dl
Bilirubin Direk 4.51* 0.00-0.20 mg/dl
Bilirubin Indirek 1.58* 0.20 -0.80 mg/dl
HITUNG JENIS
Basofil% 0.3 %
Eosinofil% 4.3* 2-4 %
Neutrofil% 79.0* 46-73 %
Limfosit% 11.9 %
Monosit% 4.5 %
MCH 28 25.0-35.0 Pg
MCV 81 75.0-100.0 Fl
MCHC 35 31-37 g/gl
RDW 22.4 <14,5% %
KIMIA KLINIK
METABOLIK ENDOKRIN
Gula Darah Sewaktu 194 70-115 mg/dL
Fungsi Ginjal
Ureum 157.7 15-45 mg/dL
Creatinin 11.3 0.7-1.2 mg/dL
Fungsi Hati
SGPT 359 6,4-5,2 u/L
SGOT 34 0-45 u/L
GAS DARAH
pH 7.288 7.35-7.4
PCO2 18.1 35-45 mmHg
PO2 180 80-100 mmHg
HCO3 8.6 21-28 mEq/L
BE(B) -18 <2 mEq/L
SPO2 99 95-100 %
 F. Terapi Farmakologi (Obat-Obatan)
No Nama Obat Dosis Golongan Rute Indikasi, Kontraindikasi, Efek
Obat Samping
1 Furosemid 3x40 mg Diuretika IV Indikasi: udem karena penyakit
jantung, hati, dan ginjal. Terapi
tambahan pada udem pulmonari
akut dan udem otak yang
diharapkan mendapat onset diuresis
yang kuat dan cepat.
Kontraindikasi: gagal ginjal dengan
anuria, prekoma dan koma hepatik,
defisiensi elektrolit, hipovolemia,
hipersensitivitas.
Efek Samping:  gangguan elektrolit,
dehidrasi, hipovolemia, hipotensi,
peningkatan kreatinin darah.
2 Isosorbide 3x10 mg Nitrat Oral Indikasi: pencegahan dan
Dinitrat pengobatan angina pektoris yang
disebabkan penyakit jantung koroner
Kontraindikasi: Infark miokard akut,
hipotensi, syok, hipovolemia, trauma
serebral, anemia.
Efek Samping: Pemakaian obat
umumnya memiliki efek samping
tertentu dan sesuai dengan masing-
masing individu.
3 Amplodipin 1x10 mg Antihipertens Oral Indikasi: untuk pengobatan lini
e i Calcium pertama hipertensi dan dapat
Channel digunakan sebagai agen tunggal
Blockers untuk mengontrol tekanan darah
(CCB) pada sebagian besar pasien. 
Kontraindikasi: Hipersensitif
Efek Samping: Pemakaian obat
umumnya memiliki efek samping
tertentu dan sesuai dengan masing-
masing individu
G. Data Fokus
Data Subjektif:
- Pasien mengeluh nyeri pada bagian kelamin (Pasca Op)
P: Nyeri muncul saat malam hari pada saat hendak tidur
Q: Nyeri seperti berdenyut-denyut
R: Nyeri dibagian kelamin
S: Skala nyeri 6 (0-10)
T: Nyeri hilang timbul
- Keluarga pasien menagatakan dari lahir anak tidak memiliki saluran
kemih
- Pasien mengatakan nyeri saat berkemih
- Operasi kelamin yang pertama
- Ayah pasien mengatakan anaknya setelah dioperasi sempat berteriak
dan menangis
- Orangtua pasien mengatakan anaknya sulit tidur pada malam hari
- Orangtua pasien dan pasien mengatakan khawatir dengan kondisi
sekarang
Data Objective:
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak lesu
- Pasien pucat
- Pasien tampak gelisah
- Terpasang kateter

Atas Dextra Atas Sinistra

4444 4444

4444 4444

Bawah Dextra Bawah Sinistra

- TTV
Nadi: 100x/menit
RR: 22x/menit
SPO2: 98%
T: 36,6 0C
II. Analisa Data
No Analisa Data Masalah Etiologi
1 DS: Nyeri Akut Agen pencedera
- Pasien mengeluh nyeri pada biologis
bagian kelamin (Pasca Op) (Post Op)
P: Nyeri muncul saat malam hari
pada saat hendak tidur
Q: Nyeri seperti berdenyut-denyut
R: Nyeri dibagian kelamin
S: Skala nyeri 6 (0-10)
T: Nyeri hilang timbul
DO:
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak lesu
- Pasien pucat
- Pasien tampak gelisah
2 DS: Retensi urin peningkatan
- Keluarga pasien menagatakan dari tekanan uretra

lahir anak tidak memiliki saluran

kemih
- Pasien mengatakan nyeri saat
berkemih
- Operasi kelamin yang pertama
DO:
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak lesu
- Pasien pucat
- Pasien tampak gelisah
- Terpasang kateter

4 4 4444 4 4

4 4 4 44 4 4 4
 3 DS: Ansietas krisis situsional
- Ayah pasien mengatakan anaknya
setelah dioperasi sempat berteriak
dan menangis
- Orangtua pasien mengatakan
anaknya sulit tidur pada malam
hari
- Orangtua pasien dan pasien
mengatakan khawatir dengan
kondisi sekarang
DO:
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak lesu
- Pasien pucat
- Pasien tampak gelisah
- Terpasang kateter

III. Prioritas masalah

a. Nyeri akut b.d agen cidera fisiologis(D.0077)
b. Retensi urin b.d peningkatan tekanan uretra (D.0050)
c. Ansietas b.d krisis situsional (D.0080)
IV. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI
1 Nyeri akut b.d agen cidera Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri (1.08238)
fisiologis(D.0077) selama 3 x 24 Jam tingkat nyeri klien menurun Observasi
dengan kriteria hasil : - Identifikasi lokasi, karakteristrik, durasi, frekuensi,
kualiats dan intensitas nyeri
Tingkat Nyeri (L.08066)
- Identitas skala nyeri
- Keluhan nyeri, dari sedang (3) ke - Identifikasi faktor yang memperberat nyeri
meningkat (5) Terapeutik
- Meringis, dari meningkat (1) ke menurun - Berikan tehnik non farmakologis dalam
(5) menangani nyeri
- Gelisah, dari meningkat (1) ke menurun - Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(5) - Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pola tidur, dari meningkat (1) ke Edukasi
menurun (5) - Jelaskan strategi mengurangi nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Ajarkan tehnik non farmakologis untuk
mengurangi nyerimk
Kolaborasi
- Kolaboratif pemberian analgetik, jika perlu
2 Retensi urin b.d peningkatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam Kateterisasi Urin (I.04148)
tekanan uretra (D.0050) 3x24 jam masalah keperawatan retensi urin Observasi
dapat teratasi dengan kriteria hasil: - Periksa kondisi pasien (mis, kesadarn, tanda
Eliminasi Urin (L.04034) tanda vital, daerah perineal, distensi kandung
- Sensai berkemih, dari menurun (1) ke kemih, inkontenesua urine, reflex berkemih)
meningkat (5) Terapeutik
- Desakan berkemih, dari meningkat (1) ke - Siapkan peralatan, bahan bahan dan ruangan
menurun (5) tindakan
- Distensi kandung kemih, dari meningkat - Siapkan pasien: bebaskan pakaian bawah dan
(1) ke menurun (5) posisikan dorsal rekumben
 - Berkemih tidak tuntas, dari meningkat (1) - Pasang sarung tangan
ke menurun (5) - Bersihkan daerah perineal atau proposium
- Volume residu urine, dari meningkat (1) dengan cairan NaCl atau aquadest
ke menurun (5) - Lakukan insersi kateter urine dengan
- Nokturia, dari meningkat (1) ke menurun menerapkan prinsip aseptic
(5) - Sambungkan kateter urine dengan urine bag
- Isi balon dengan dengan Nacl 0.9 % sesuai
anjuran pabrik
- Fiksasi selang kateter diatas simpisis atau di
paha
- Pastikan kantung urine ditempatkan lebih
rendah dari kandung kemih
- Berikan label waktu pemasangan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan
kateter urine
- Anjurkan menarik nafas saat insersi selang
cateter
3 Ansietas b.d krisis situsional Setalah dilakukan tindakan keperawatan dalam Reduksi ansietas (I.09314)
(D.0080) 1x8 jam diharapkan kecemasan dapat teratasi Observasi
dengan kriteria hasil: - Identifikasi saat tingkat ansietas berubah

Tingkat ansietas (L.09093)

- Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
- Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non
- Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang
verbal)
dihadapi, dari sedang (3) ke menurun (5)
Terapeutik
- Perilaku gelisah, dari sedang (3) ke
- Pahami situasi yang membuat ansietas
menurun (5)
- Gunakan pendekatan yang tenang dan
- Tekanan darah, dari meningkat (1) ke
menyakinkan
menurun (5)
- Temani pasien untuk mengurangi kecemasan
- Frekuensi nadi, dari meningkat (1) ke
- Dengarkan penuh perhatian Diskusi perencanaan
 menurun (5) realistis tentang peristiwa yang akan datang
- Konsentrasi, dari sedang (3) ke membaik Edukasi
(5) - Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
mungkin dialami
- Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
- Latih teknik relaksasi Informasikan secara factual
mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat antiansietas
V. Implementasi Keperawatan
No Hari/Tanggal No Implementasi Keperawatan Paraf
Diagnosa
1 Rabu 02 I Manajemen Nyeri (1.08238)
Februari 2022 Observasi
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristrik, durasi, frekuensi, kualiats dan intensitas nyeri
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat nyeri
Terapeutik
- Memberikan tehnik non farmakologis dalam menangani nyeri
- Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Memfasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Menjelaskan strategi mengurangi nyeri
- Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Mengajarkan tehnik non farmakologis untuk mengurangi nyerimk
Kolaborasi
- Berkolaboratif pemberian analgetik, jika perlu
2 Rabu 02 II Kateterisasi Urin (I.04148)
Februari 2022 Observasi
- Memeriksa kondisi pasien (mis, kesadarn, tanda tanda vital, daerah perineal, distensi kandung
kemih, inkontenesua urine, reflex berkemih)
Terapeutik
- Menyiapkan peralatan, bahan bahan dan ruangan tindakan
- Menyiapkan pasien: bebaskan pakaian bawah dan posisikan dorsal rekumben
- Memasang sarung tangan
 - Membersihkan daerah perineal atau proposium dengan cairan NaCl atau aquadest
- Melakukan insersi kateter urine dengan menerapkan prinsip aseptic
- Menyambungkan kateter urine dengan urine bag
- Mengisi balon dengan dengan Nacl 0.9 % sesuai anjuran pabrik
- Memfiksasi selang kateter diatas simpisis atau di paha
- Memastikan kantung urine ditempatkan lebih rendah dari kandung kemih
- Memberikan label waktu pemasangan
Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan prosedur pemasangan kateter urine
- Menganjurkan menarik nafas saat insersi selang cateter
3 Rabu 02 III Reduksi ansietas (I.09314)
Februari 2022 Observasi
- Mengidentifikasi saat tingkat ansietas berubah
- Mengidentifikasi kemampuan mengambil keputusan
- Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non verbal)
Terapeutik
- Memahami situasi yang membuat ansietas
- Menggunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan
- Menemani pasien untuk mengurangi kecemasan
- Mendengarkan penuh perhatian Diskusi perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang
Edukasi
- Menjelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
- Mengnjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
- Melatih teknik relaksasi Informasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis
Kolaborasi
- Berkolaborasi pemberian obat antiansietas
VI. Evaluasi
No Hari / Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf
Tanggal
Keperawatan (SOAP)
1 Kamis 03 22.00 WITA I S:
Februari - Pasien mengeluh nyeri pada bagian kelamin (Pasca Op)
P: Nyeri muncul saat malam hari pada saat hendak tidur
Q: Nyeri seperti berdenyut-denyut
R: Nyeri dibagian kelamin
S: Skala nyeri 6 (0-10)
T: Nyeri hilang timbul
O:
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak lesu
- Pasien pucat
- Pasien tampak gelisah
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
2 Kamis 03 22.30 WITA II S:
Februari - Keluarga pasien menagatakan dari lahir anak tidak memiliki saluran kemih
- Pasien mengatakan nyeri saat berkemih
- Operasi kelamin yang pertama
O:
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak lesu
- Pasien pucat
- Pasien tampak gelisah
- Terpasang kateter

4444 4444
4444 4444
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
3 Kamis 03 23.00 III S:
 Februari - Ayah pasien mengatakan anaknya setelah dioperasi sempat berteriak dan
menangis
- Orangtua pasien mengatakan anaknya sulit tidur pada malam hari
- Orangtua pasien dan pasien mengatakan khawatir dengan kondisi sekarang
O:
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak lesu
- Pasien pucat
- Pasien tampak gelisah
- Terpasang kateter
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

VII. Catatan Perkembangan

No No Intervensi Jam Evaluasi (SOAPIE) Paraf
Diagnosa
1 I Manajemen Nyeri (1.08238) 06.00 S:
Observasi - Pasien mengeluh nyeri pada bagian kelamin (Pasca
Op)
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristrik, durasi, P: Nyeri muncul saat malam hari pada saat hendak
frekuensi, kualiats dan intensitas nyeri tidur
- Mengidentifikasi skala nyeri Q: Nyeri seperti berdenyut-denyut
R: Nyeri dibagian kelamin
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat S: Skala nyeri 6 (0-10)
nyeri T: Nyeri hilang timbul
O:
Terapeutik
- Pasien tampak lemah
- Memberikan tehnik non farmakologis dalam - Pasien tampak lesu
menangani nyeri - Pasien pucat
- Pasien tampak gelisah
- Mengontrol lingkungan yang memperberat A:
rasa nyeri Masalah belum teratasi
P:
- Memfasilitasi istirahat dan tidur Lanjutkan intervensi
Edukasi E:-
- Menjelaskan strategi mengurangi nyeri
- Menganjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
- Mengajarkan tehnik non farmakologis untuk
mengurangi nyerimk
Kolaborasi
- Berkolaboratif pemberian analgetik, jika
perlu
2 II Kateterisasi Urin (I.04148) 06.30 S:
Observasi - Keluarga pasien menagatakan dari lahir anak tidak
memiliki saluran kemih
- Memeriksa kondisi pasien (mis, kesadarn, - Pasien mengatakan nyeri saat berkemih
tanda tanda vital, daerah perineal, distensi - Operasi kelamin yang pertama
O:
 kandung kemih, inkontenesua urine, reflex - Pasien tampak lemah
berkemih) - Pasien tampak lesu
- Pasien pucat
Terapeutik - Pasien tampak gelisah
- Menyiapkan peralatan, bahan bahan dan - Terpasang kateter
ruangan tindakan 4444
4444
- Menyiapkan pasien: bebaskan pakaian
4444 4444
bawah dan posisikan dorsal rekumben A:
Masalah belum teratasi
- Memasang sarung tangan P:
- Membersihkan daerah perineal atau Lanjutkan intervensi
proposium dengan cairan NaCl atau E: -
aquadest
- Melakukan insersi kateter urine dengan
menerapkan prinsip aseptic
- Menyambungkan kateter urine dengan
urine bag
- Mengisi balon dengan dengan Nacl 0.9 %
sesuai anjuran pabrik
- Memfiksasi selang kateter diatas simpisis
atau di paha
- Memastikan kantung urine ditempatkan
lebih rendah dari kandung kemih
- Memberikan label waktu pemasangan
Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemasangan kateter urine
- Menganjurkan menarik nafas saat insersi
selang cateter
3 III Reduksi ansietas (I.09314) 07.00 S:
Observasi - Orangtua pasien mengatakan anaknya tidak lagi
- Mengidentifikasi saat tingkat ansietas berubah mengalami sulit tidur pada malam hari
- Orangtua pasien dan pasien mengatakan khawatir
- Mengidentifikasi kemampuan mengambil dengan kondisi sekarang
keputusan O:
- Pasien tampak lebih baik dai sebelumnya
- Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal dan - Pasien tampak gelisah
non verbal) - Terpasang kateter
A:
Terapeutik
Masalah belum teratasi
- Memahami situasi yang membuat ansietas P:
Lanjutkan intervensi
- Menggunakan pendekatan yang tenang dan
E:-
menyakinkan
- Menemani pasien untuk mengurangi
kecemasan
- Mendengarkan penuh perhatian Diskusi
perencanaan realistis tentang peristiwa yang
akan datang
Edukasi
- Menjelaskan prosedur, termasuk sensasi
yang mungkin dialami
- Mengnjurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien
- Melatih teknik relaksasi Informasikan secara
factual mengenai diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
Kolaborasi
- Berkolaborasi pemberian obat antiansietas