RESUME KEPERAWATAN PADA NY.

N
DENGAN CKD STAGE V ON HD
DI RUANG HEMODIALISA RSUD ULIN

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
Devi Cahyana
11194692110095

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2022
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : Ny. N dengan CKD Stage V on HD

NAMA MAHASISWA : Devi Cahyana
NIM : 11194692110095

Banjarmasin, 29 Januari 2022

Menyetujui,

RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Profesi Ners

Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

Asmadiannor, S.Kep., Ns., M.Kes M. Sobirin Mochtar, Ns., M.Kep

NIP. 197611161996031001 NIK. 1166052018124
I. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal pengkajian : 27 Januari 2022
A. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 33 Thn
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Pasir Putih, Kalimantan Tengah
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Hindu
Suku/bangsa : Bali
Tanggal masuk RS : 27 Januari 2022
Diagnosa Medis : CKD stage V on HD
Nomer Rekam Medik : 1-24-xx-xx

B. Keluhan Utama
Pasien mengatakan mual dan pusing

C. Riwayat Hemodialisa
Sejak Kapan : 4 Bulan yang lalu
Frekuensi/minggu : 2x seminggu (senin dan kamis)
Intake/ Output cairan per 24 jam
- Intake cairan dirumah : 700 ml/hari (total intake cairan 2100 ml/
3 hari
- Intake cairan di RS :  150 ml
- Output cairan Dirumah : 500 ml
- Output cairan DiRS :-
- Makan/ minum : Pasien mengatakan minum dibatasi jangan
terlalu banyak jika yang keluar sedikit
- Tidur/ istirahat : ±7 jam tidur dari jam 10 malam bangun
jam 5 subuh
- Penyakit saat ini : CKD Stage V
 - Keluhan saat ini : Pasien mengatakan mual dan pusing
- Kebiasaan lain : Pasien mengatakan tidak ada kebiasaan
lain

D. Dialiser Disposible/ Akses Vaskuler

Dialiser yang digunakan adalah dialiser Baxter Gambro AK98, dengan
merk Revaclear 300, dan akses AV shunt.

E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Keadaan klien tampak lesu
2. Kesadaran
Composmentis
GCS: E 4 V 5 M 6
3. Tanda-tanda Vital
- TD : 120/70 mmHg
- N : 100 x/mnt
- RR : 20 x/mnt
- T : 36,5 C
4. Antropometri
BB pre HD : 55 kg
BB post HD sebelumnya : 50 kg
5. Perhitungan GFR:
Rumus GFR
(140-usia) x BB / (72 x serum kreatinin)
Diket:
- Usia : 33 Tahun
- BB : 55 Kg
- Serum kreatinin : 1,80 mg/dl
Jawab:
= (140-33) x 55 kg / (72 x 15,1)
= 1,675 / 1087
= 1,54
Kesimpulan
Stage V : Gagal ginjal GFR < 15
6. Pemeriksaan IPPA
a. Inspeksi
- Tampak Selang AV shunt terpasang ditangan kiri
- Pasien tampak pucat
- Tampak kedua kaki pasien membengkak
b. Palpasi
- Akral teraba dingin
- CRT > 10 detik
- Skala penilaian pitting edema: Tingkat 2 (menghilang
dalam 10-15 detik)
- Tidak ada massa pada abdomen
c. Perkusi
Abdomen : Hipertimpani
d. Auskultasi
Abdomen : bising usus 10x/mnt
7. Pemeriksaan Penunjang
- Hb : 8,3 g/dL Normal: 12,0 – 16,0 g/dL
- Kreatinin : 15.1 mf/dL Normal: 0,57 -1,11 mg/dL
- Ureum : 120 mg/dL Normal: 0 – 50 mg/dL
8. Faktor Resiko
a. Tindakan invasive HD terdapat pemasangan jarum AV shunt
di lengan kiri pasien
b. Prosedur HD
Time Dialisis : 4 jam
UF Goal : 2.5 ml
 Jam QB TMP Tek. Nadi Tek. Tek. Intake Output Ctt Keterangan
(m/menit Darah (x/mnt) Arteri Vena Tindakan
NaCl Dext Mkn Lain-
Observasi

Tercapai
UF.
) (mmHg)
0,9 40% & lain
% Mnm
Pre 07.00 120/80 100 100
HD
08.00 200 -32 110/70 109 6 49 0.0

09.00 179 -20 120/80 105 6 45 1.0

Intr
a 10.00 169 -1 123/82 102 5 40 200 1.5
HD
10.30 150 10 110/80 100 5 35 2.0

Pos 11.00 120/80 100 200 2500 KTU: 0,2

t HD
Jumlah: 500 Jumlah Balance
: 2500 200
Total UF: 2500 ml
 c. Pembekuan Darah, Akses Vaskuler Lepas dan Hematoma
Diisi dengan kondisi kondisi pasien pre, intra, post HD.
Kulit tampak bekas tusukan berwarna hitam, nampak bekas
AV shunt yang pernah dipasang diarea tangan dextra

II. ANALISA DATA

No. DATA MASALAH ETIOLOGI

1. Ds: Hipervolemia Kelebihan asupan
- Pasien mengeluh kedua kakinya cairan

membengkak
Do :
- CRT > 10 detik
- Skala penilaian pitting edema:
Tingkat 2 (menghilang dalam 10-
15 detik)
- BB pre HD: 55 kg
- Hb : 8,3 g/dL
Normal: 12,0 – 16,0 g/dL
2. Ds : Neusea Irigasi lambung
- Pasien mengatakan mual
- Pasien mengatakan merasa
asam dimulut
Do :
- Pasien tampak pucat
- TTV :
TD : 120/70 mmHg
N : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,5 C
- Kreatinin : 15.1 mf/dL
Normal: 0,57 -1,11 mg/dL
- Ureum : 120 mg/dL
Normal: 0 – 50 mg/dL
Prioritas masalah :
1. Hipervolemia b/d kelebihan asupan cairan
2. Nausea b/d iritasi lambung
 III. INTERVENSI, IMPLEMENTASI, DAN EVALUASI
Diisi dari pre, intra, post HD

No Hari/ SDKI SLKI SIKI Implementasi Evaluasi

Tanggal
1 Senin, 27 Hipervolemia Setelah dilakukan Tindakan Manajemen Hemodialisa: Memonitor Hemodialisa: S:
Januari b/d kelebihan keperawatan selama 1x4 Tahapan: Tahapan: - Pasien mengatakan
2022 asupan jam, diharapkan kelebihan Pre HD Pre HD bengkak dikedua kakinya
cairan cairan menurun dengan - Cek BB - Mencek BB (BB pre HD : 55 kg) mulai berkurang
(D.0022) kriteria hasil: - Cek Hb - Mencek Hb (Hb: 8,3 g/dL) O:
Keseimbangan cairan - Pemeriksaan TTV - Memeriksa TTV: - CRT > 5 detik
(L.03020) - Persiapan alat HD TD: 110/70 mmHg - Skala penilaian pitting
- Edema, dari cukup - Monitor alat HD N: 100 x/menit edema: Tingkat 2
meningkat (2) ke Intra HD R: 20 x/menit (menghilang dalam 10-15
menurun (5) - Atur posisi klien S: 36,5 oC detik)
- Turgor kulit, dari cukup - Mempersiapkan alat HD (Dializer - BB post HD: 50 kg
- Mulai akses vascular
memburuk (2) ke set, selang AVBL, Nacl 500 cc, - Hb : 8,3 g/dL
- Proses penyambungan
membaik (5) infuse set, spuit 20 cc dan 5 cc, Normal: 12,0 – 16,0 g/dL
akses vascular AVBL
- Berat badan, dari cukup alkohol swab, hepavix, HD pack, A:
- Mulai dialisis
memburuk (2) ke heparin 1cc, 2 buah fistula) - Masalah sebagian
Post HD
membaik (5) - Menyiapkan monitor HD (Setiing teratasi
- Persiapkan alat
pelepasan HD alat, priming, dan sirkulasi) P:
Intra HD - Intervensi dilanjutkan
- Mulai proses ending
- Mengatur posisi klien (posisi klien
- Cek TTV
supinasi)
- Cek BB
- Melakukan akses vascular (isi
Management Hipervolemia
spuit 5 cc dengan NaCl masukkan
(I.03114)
ke dalam vistula, siapkan jarum
Observasi
penusukan AV shunt, desinfektan
- Periksa tanda gejala
dengan alcohol, lakukan
hypervolemia
penusukan, dan fixsasi)
- Identifikasi penyebab
- Menyambungan akses vascular
hipervolemia
AVBL (turunkan QB: 120 ml/jam
- Moitor status hemodinamik
lalu matikan, klem kedua ujung
- Monitor intake dan ouput AVBL, ujung arteri blood line
cairan sambungkan ke fistula merah,
Terapetik nyalakan QB dan buka klem
- Timbang BB setiap hari sensor arteri, NaCl di AVBL
- Batasi asupan cairan dan dialirkan hingga darah dari fistula
garam sampai ke dialyzer, balik dialyzer)
- Tinggikan kepala 30-40o - Memulai dialisi (nyalakan tombol
Edukasi UF goal, tombol heparindan buka
- Anjurkan melapor jika BB klem heparin, masukkan selang
bertambah lebih dari 1 kg bubble trap VBL dan nyalakan
dalam sehari tombol dialisi star)
Kolaborasi Post HD
- Kolaborasi pemberian - Mempersiapkan alat pelepasan
deuritik HD (alcohol 70%, handscoon,
- Kolaborasi penggantian kassa deppers, hansaplast)
kehilangan kalium akibat - Memulai endin (dialisis selesai
deuritik ditandai dengan UF GOAL
REACHED, tekan tombol reifusion
menghentikan dialisis, QB 150
ml/menit, sambungkan infus set
dan tutup jalur ABL dengan
penutup connector, selesaikan
menutup semua komponen
dealizer, buang semua sampah ke
infeksius)
- Melakukan pemeriksaan TTV:
TD: 1200/80 mmHg
N: 100 x/menit
R: 20 x/menit
S: 36,2 oC
- Melakukan pemeriksaan BB (Post
BB: 57 kg)
 Management Hipervolemia (I.03114)
Observasi
- Memeriksa tanda gejala
hypervolemia (adanya edem
dikedua kaki pasien, CRT > 10
detik)
- Identifikasi penyebab hypervolemia
(cairan yang keluar sangat sedikit)
- Moitor status hemodinamik
- Monitor intake dan ouput cairan
(intake cairan :700 ml, output
cairan: 500 ml)
Terapetik
- Timbang BB setiap hari (BB: 70
kg)
- Batasi asupan cairan dan garam
(membatasan pasien meminum air
setiap harinya)
- Tinggikan kepala 30-40o (poisis
semi fowler)
Edukasi
- Anjurkan melapor jika BB
bertambah lebih dari 1 kg dalam
sehari
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian deuritik
- Kolaborasi penggantian kehilangan
kalium akibat deuritik
2 Senin, 27 Nausea b/d Setelah dilakukan Tindakan Manajemen Hemodialisa: Memonitor Hemodialisa: S:
Januari iritasi keperawatan selama 1x30 Tahapan: Tahapan: - Pasien mengatakan
2022 lambung menit, diharapkan nausea Pre HD Pre HD masih merasa mual
(D.0076) menurun dengan kriteria - Cek BB - Mencek BB (BB pre HD : 55 kg) - Pasien mengatakan
hasil: - Cek Hb - Mencek Hb (Hb: 8,3 g/dL) masih merasa asam
Kontrol Mual/Muntah dimulut
 (L.10099) - Pemeriksaan TTV
- Kemampuan melakukan - Persiapan alat HD
tindakan untuk - Monitor alat HD
mengontrol mual/muntah, Intra HD
dari sedang (3) ke - Atur posisi klien
meningkat (5) - Mulai akses vascular
- Melapor mual/muntah - Proses penyambungan
terkontrol, dari sedang akses vascular AVBL
(3) ke meningkat (5)
- Mulai dialisis
Nafsu makan (L.03024)
Post HD
- Keinginan makan, dari
- Persiapkan alat
cukup menurun (2) ke
pelepasan HD
meningkat (5)
- Mulai proses ending
- Cek TTV
- Cek BB
Manajemen mual (I.03117)
Observasi
- Identifikasi dampak mual
terhadap kualitas hidup
- Identifikasi faktor
penyebab mual.
- Monitor mual.
Terapeutik
- Kurangi keadaan
penyebab mual
- Berikan makanan dalam
jumlah kecil dan menarik
Edukasi
- Anjurkan istirahat dan tidur
yang cukup
- Anjurkan sering
membersihkan mulut
- Ajarkan teknik
- Memeriksa TTV: O:
TD: 140/92 mmHg - Pasien tampak pucat
N: 90 x/menit - TTV :
R: 19 x/menit TD : 140/90 mmHg
S: 36,5 oC N : 99 x/mnt
- Mempersiapkan alat HD (Dializer RR : 21 x/mnt
set, selang AVBL, Nacl 500 cc, T : 36,5 C
infuse set, spuit 20 cc dan 5 cc, - Kreatinin : 1,80 mf/dL
alkohol swab, hepavix, HD pack, Normal: 0,57 -1,11 mg/dL
heparin 1cc, 2 buah fistula) - Ureum : 120 mg/dL
- Menyiapkan monitor HD (Setiing Normal: 0 – 50 mg/dL
alat, priming, dan sirkulasi) A:
Intra HD - Masalah belum teratasi
- Mengatur posisi klien (posisi klien P:
supinasi) - Intervensi dilanjutkan
- Melakukan akses vascular (isi
spuit 5 cc dengan NaCl masukkan
ke dalam vistula, siapkan jarum
penusukan AV shunt, desinfektan
dengan alcohol, lakukan
penusukan, dan fixsasi)
- Menyambungan akses vascular
AVBL (turunkan QB: 120 ml/jam
lalu matikan, klem kedua ujung
AVBL, ujung arteri blood line
sambungkan ke fistula merah,
nyalakan QB dan buka klem
sensor arteri, NaCl di AVBL
dialirkan hingga darah dari fistula
sampai ke dialyzer, balik dialyzer)
- Memulai dialisi (nyalakan tombol
UF goal, tombol heparindan buka
klem heparin, masukkan selang
bubble trap VBL dan nyalakan
 nonfarmakologis untuk
mengatasi mual
Manajemen muntah (I.03118) - Mempersiapkan alat pelepasan
Observasi
- Identifikasi karakteristik
muntah
- Identifikasi faktor
penyebab muntah
- Periksa volume muntah
- Monitor keseimbangan
cairan dan erektrolit
Terapeutik
- Kurangi keadaan
penyebab mual
- Atur posisi untuk
mencegah aspirasi
- Berikan dukungan fisik
saat muntah.
Edukasi
- Anjurkan membawa
kantong plastik untuk
menampung muntah
- Anjurkan memperbanyak
istirahat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengatasi mual.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
antiemetic
tombol dialisi star)
Post HD
HD (alcohol 70%, handscoon,
kassa deppers, hansaplast)
- Memulai endin (dialisis selesai
ditandai dengan UF GOAL
REACHED, tekan tombol reifusion
menghentikan dialisis, QB 100
ml/menit, sambungkan infus set
dan tutup jalur ABL dengan
penutup connector, selesaikan
menutup semua komponen
dealizer, buang semua sampah ke
infeksius)
- Melakukan pemeriksaan TTV:
TD: 130/90 mmHg
N: 87 x/menit
R: 20 x/menit
S: 36,0 oC
- Melakukan pemeriksaan BB (Post
BB: 50 kg)
Manajemen mual (I.03117)
Observasi
- Mengidentifikasi dampak mual
terhadap kualitas hidup (mis.
Nafsu makan)
Mengidentifikasi faktor penyebab
mual (mis. Pengobatan dan
prosedur)
- Memonitor mual (mis. Frekuensi,
durasi dan tingkat keparahan)
 Terapeutik
- Mengurangi keadaan penyebab
mual (mnghindari bau atau
perasaan yang menyebabkan
mual)
- Memberikan makanan dalam
jumlah kecil dan menarik (makan
5x dalam 1 hari dengan porsi kecil)
Edukasi
- Menganjurkan istirahat dan tidur
yang cukup (istirahat siang dan
malam yang cukup)
- Menganjurkan sering
membersihkan mulut (menggosok
gigi 2x sehari)
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk mengatasi
mual (mis. Relaksasi,)
Manajemen muntah (I.03118)
Observasi
- Mengidentifikasi karakteristik
muntah (mis. Warna, adanya
darah)
- Mengidentifikasi faktor penyebab
muntah (dari bau lingkungan atau
makan)
- Memeriksa volume muntah (2 kali
muntah)
- Memonitor keseimbangan cairan
dan erektrolit (intek dan output
cairan
Terapeutik
- Mengurangi keadaan penyebab
 mual (mis. Kecemasan, ketakutan)
- Mengatur posisi untuk mencegah
aspirasi (posisi duduk atau
setengah duduk)
- Memberikan dukungan fisik saat
muntah (mis. Membantu
membungkuk atau menundukkan
kepala)
Edukasi
- Menganjurkan membawa kantong
plastik untuk menampung muntah
(selalu membawa plastic kemana
pergi)
- Menganjurkan memperbanyak
istirahat (istirhat yang cukup)
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk mengatasi
mual (mis. Relaksasi)
Kolaborasi
- Berkolaborasi pemberian
antiemetic (ondansetron)
IV. Proses Hemodialisa

Hari/
No Pukul Evaluasi
Tanggal
PRE HD
S:
- Pasien mengatakan badannya lemas
- Pasien mengatakan ada peningkatan berat badan
O:
- TTV:
TD : 120/70 mmHg
N : 100 x/mnt
Senin, 27 RR : 20 x/mnt
1 Januari 07.00 T : 36,5 C
2022 - BB: 55 kg
- Hb: 8,3 g/dL
- Alat HD sudah disiapkan
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan (hemodialisa)

INTRA HEMODIALISA
1 Senin, 27 08.00 S:
Januari WITA -
2022 O:
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak pucat
- UF goal : 2.5
 UF Rate : 0.0
QB : 120
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 109 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,5 C
- proses HD sedang berjalan
A:
- masalah belum teratasi
P:
- intervesi dilanjutkan
S:
-
O:
- Pasien tampak lemas
- UF goal : 2.5
UF Rate : 1.5
QB : 179
- TTV :
Senin, 27
09.00 TD : 120/80 mmHg
2 Januari
WITA N : 105 x/mnt
2022
RR : 20 x/mnt
T : 36,5 C
- Pasien tampak tertidur
- proses HD sedang berjalan
A:
- masalah belum teratasi
P:
- intervesi dilanjutkan
 S:
-

O:
- Pasien tampak lemas
- UF goal : 2.5
UF Rate : 1.5
QB : 169
Senin, 27 - TTV :
10.00 TD : 123/82 mmHg
3 Januari
WITA N : 102 x/mnt
2022
RR : 20 x/mnt
T : 36,5 C
- Pasien tampak tertidur
- proses HD sedang berjalan
A:
- masalah belum teratasi
P:
- intervesi dilanjutkan
4 Senin, 27 10.30 S:
Januari WITA -
2022 O:
- Pasien tampak lemas
- UF goal : 2.5
UF Rate : 2.0
QB : 250
- TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
 T : 36,5 C
- Pasien tampak tertidur
- proses HD sedang berjalan

A:
- masalah belum teratasi
P:
- intervesi dilanjutkan

POST HEMODIALISA
5 Senin, 27 11.00 S:
Januari WITA - Pasien mengatakan mual berkurang
2022 - Pasien mengatakan adanya rasa ingin makan
- Pasien mengatakan badan terasa lemas
O:
- Pasien tampak lesu
- UF goal : 2.5
UF Rate : 2.5
QB : 100
- TTV : TD : 120/80 mmHg N : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt T : 36,0o C
- BB prer HD : 55 kg
- proses HD selesai
A:
- masalah teratasi
P:
- intervesi dihentikan