RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny K DENGAN CRONIC KIDNEY DISEASE

DI RUANG HEMODIALISA RSUD RA KARTINI JEPARA

Keperawatan Medikal Bedah

Oleh :
Agus Arieanto
62019040127

PROGRAM STUDI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
2019
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny K DENGAN CRONIC KIDNEY DISEASE
DI RUANG HEMODIALISA RSUD RA KARTINI JEPARA

Nama Mahasiswa : Agus Arieanto

Hari/Tanggal : 24 Des 2019
Tempat Praktek : Hemodialisa

A. IDENTITAS KLIEN
Nama pasien : Ny K
Umur : 54 Tahun
No. RM : 000673xxx
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Sidigede 9/2 Welahan Jepara
Tanggal masuk : 24 Des 2019
Status : Menikah
Diagnosa : CKD

B. FASE PRE HEMODIALISA

1. Status Kesehatan Saat Ini
a. Alasan kunjungan ke rumah sakit :
Melakukan HD (Hemodialisa) rutin seminggu 2 kali.
b. Keluhan utama saat ini :
DO : Klien mengatakan badan terasa lemas
DS : Klien nampak lemas
c. Riwayat penyakit sebelumnya :
Klien mengatakan sudah HD 1,5 tahun
d. Riwayat penyakit keturunan :
Klien mengatakan tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit yang sama
2. Dialisis
Dialisis ke : 136 kali
Re :-
Use :+
Jenis : Bicarbonat
Akses Sirkulasi : Femoralis
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Baik, konjungtiva tidak anemis, kulit sawo matang
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV : TD : 150/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit
 Respirasi : 22 x/menit
Suhu : 36,4 °C
d. Antropometri : BB sebelum HD : 54 Kg
e. Extremitas : ada edema di bagian extremitas bawah (ringan)
4. Data Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium 24-12-2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 8.5 gr/dl 12.0-16.0
Hematokrit 24.9 % 37.0-47.0
Trombosit 174.000 10^3/ul 150-450
Leukosit 3.068 10^3/ul 4.8-10.0
Ureum 136.9 mg/dl 10 – 50
Creatinin 12.79 mg/dl 0.5 – 1.5

C. FASE INTRA HEMODIALISA

1. Keluhan utama saat ini :
DS : Klien mengatakan lemas, agak sesak
DO : Klien nampak lemas, RR 22x/mnt, terpasang O2 kanul 3 ltr
2. Intruksi Medik
a. HD Rutin 2 kali dalam seminggu
b. Mulai : 07.00 WIB
c. Durasi HD : 4 jam
d. QB (Kecepatan aliaran darah) : 150 ml/mnt
e. UF Goal : 2 Liter
f. Akses : Femoral
g. Heparinisasi :
Dosis sirkulasi : 5000 iu
Dosis Awal : 1500 iu
Dosis Continous : 500 iu
3. Tindakan keperawatan
QB UF rate UF vol TD S N RR
Observasi Jam ml/mn Ml ml mmhg °C x/mnt x/mnt
t
Pre HD 7.00 100 0,50 0,0 150/90 36,2 80 20
Intra HD 8.00 180 0,50 0,50 150/90 36,2 80 20
9.00 180 0,50 1,00 150/90 36,2 80 20
10.00 180 0,50 1,50 150/90 36,2 80 20
Post HD 11.00 100 0,50 2L 150/90 36,2 80 20
Total UF : 2 L
D. FASE POST HEMODIALISA
1. Keluhan utama saat ini :
DS: Klien mengatakan sudah tidak sesak dan sedikit agak merasa lemas.
DO : Klien nampak lemas, tenang, konjungtiva tidak anemis,
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Baik, wajah tidak pucat, konjungtiva tidak anemis
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tekanan darah : 150/90 mmHg, N: 88 x/menit, RR: 22 x/menit, S : 36,2 °C
g. Antropometri : BB sebelum HD 54 Kg
BB setelah HD 52 Kg
3. Waktu Dialisis
a. Selesai : 11.00 WIB
b. UF Goal : 2 liter
c. Pengurangan BB : 2 kg
d. HD Hari : Rabu-Kamis
e. Terapi : - Inj Hemapo - Inj Inviclot
- Inj Neurosanbe
ANALISA DATA
Fase Data Etiologi Problem
Pre DS : Klien mengatakan badan terasa lemas dan Mekanisme Kelebihan
HD kedua kaki bengkak , sedikit sesak peredaran volume
DO : Klien nampak lemes. BB sebelum HD 54 kg darah/cairan tidak cairan
kaki odema efektif
Intra DS : Klien mengatakan bandan lemas , sedikit sesak Mekanisme Defisit
HD DO : Klien tampak tenang dilakukan HD peredaran volume
Klien tampak lemas, O2 kanul 3lpm darah/cairan tidak cairan
efektif
Post DS : Klien mengatakan tidak lemas , tidak sesak Keletihan Resiko
HD DO : Klien nampak lemas, tenang, konjungtiva tidak Jatuh
anemis,
Diagnosa :
Pre HD : Kelebihan volume cairan b/d Mekanisme peredaran darah/cairan tidak efektif
Intra HD: Defisit volume cairan b/d Mekanisme peredaran darah/cairan tidak efektif
Post HD : Resiko Jatuh b/d keletihan

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC
1 Kelebihan NOC : NIC :
volume cairan v Electrolit and acid base Fluid management
b.d Mekanisme balance 1. Kaji status cairan
peredaran v Fluid balance a. Timbang bb pre dan post hd
darah/cairan v Hydration b. Keseimbangan masukan dan
tidak efektif Setelah dilakukan tindakan haluaran
 keperawatan selama 4 jam
diharapkan keseimbangan
volume cairan tercapai
dengan
Kriteria Hasil:
v Terbebas dari edema,
efusi, anaskara
v BB post HD sesuai dry
weight
v Bunyi nafas bersih, tidak
ada dyspneu/ortopneu
v Memelihara vital sign
dalam batas normal
2 Resiko defisit NOC:
volume cairan v Fluid balance
b.d Mekanisme v Hydration
peredaran v Nutritional Status : Food
darah/cairan and Fluid Intake
tidak efektif Setelah dilakukan tindakan
(proses dialisis keperawatan selama 4 jam
berlangsung) diharapkan defisit volume
cairan tidak terjadi dengan
Kriteria Hasil :
v Tekanan darah, nadi,
suhu tubuh dalam batas
normal
v Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas turgor
kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan
3 Resiko jatuh b.d NOC : Risk Kontrol
Keletihan Kriteria Hasil :
v Klien terbebas dari jatuh
v Klien mampu
menjelaskan cara/metode
untuk mencegah jatuh
v Klien mampu
menjelaskan factor resiko
dari lingkungan/perilaku
personal
v Mampu memodifikasi
gaya hidup untuk
mencegah jatuh
c. Turgor kulit dan edema
d. Distensi vena leher
e. Monitor vital sign
2. Batasi masukan cairan pada saat
priming & wash out hd
3. Lakukan hd dengan uf & tmp
sesuai dg kenaikan bb hd
sebelumnya
4. Identifikasi sumber masukan
cairan
5. Jelaskan pada keluarga & klien
rasional pembatasan cairan
6. Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
memburuk
NIC :
Fluid management
1. Monitor status hidrasi
(kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik)
2. Monitor vital sign
3. Monitor masukan makanan /
cairan selama interdialisis
4. Monitor status nutrisi
5. Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
6. Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
7. Atur kemungkinan tranfusi
8. Persiapan untukkemungkinan
tranfusi
NIC : Environment Management
(Manajemen lingkungan)
1. Sediakan lingkungan yang aman
untuk pasien
2. Identifikasi kebutuhan keamanan
pasien, sesuai dengan kondisi
fisik dan fungsi kognitif pasien
dan riwayat penyakit terdahulu
pasien
3. Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
4. Membatasi pengunjung
5. Memberikan penerangan yang
 v Menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
v Mampu mengenali
perubahan status kesehatan
cukup
6. Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
7. Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
8. Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
1. Diagnosa : Kelebihan volume cairan b.d Mekanisme peredaran darah/cairan tidak efektif
Hr/Tgl Jam Implementasi Hr/Tgl Jam Evaluasi Paraf
Kamis 07.00 1.Mengkaji BB klien Kamis 24 11.00 S : desy
24 des pre HD Des 2019 Klien mengatakan merasa lebih
2019 2.Mengukur vital sign baik dari sebelumnya, namun
3.Mengkaji KU, ada masih terasa lemas setelah cuci
tidaknya edema darah
4.Membatasi masukan O:
cairan pada saat - KU Baik
priming & wash out - Kesadaran : Composmentis
HD - Klien nampak tenang
5.Melakukan HD - konjungtiva tidak anemis
dengan UF & TMP - TD : 140/90 mmHg
sesuai dengan - Nadi : 80 x/menit
kenaikan BB HD - Respirasi : 18 x/menit
sebelumnya - Suhu : 36,2 °C
6.Mengidentifikasi - Berat badan sebelum HD 54
sumber masukan Kg
cairan - Berat badan setelah HD 52
7.Menjelaskan pada Kg
keluarga & klien - UF Goal : 2 Liter
rasional pembatasan A : Masalah teratasi sebagian
cairan P : Lanjutkan intervensi
8.Mengevaluasi vital - Lakukan program HD rutin
sign klien seminggu 2x
- Batasi asupan cairan berlebih
dan kalium
- Diit (Tinggi Protein Rendah
Garam Rendah Kalium)

2. Diagnosa : Resiko defisit volume cairan b.d Mekanisme peredaran darah/cairan tidak
efektif (proses dialisis berlangsung)
Hr/Tgl Jam Implementasi Hr/Tgl Jam Evaluasi Paraf
Kamis 09.00 1. Memantau status Kamis 11.00 S : Klien mengatakan merasa Wahyu
24 des hidrasi 24 okt lebih baik dari sebelumnya,
2019 (kelembaban 2019 namun masih terasa lemas
membran mukosa, setelah cuci darah.
nadi adekuat, O:
tekanan darah - KU : baik
ortostatik) - Kesadaran : Composmentis
2. Monitor vital sign - Tidak ada tanda dehidrasi
3. Monitor masukan - Mukosa bibir lembab
makanan / cairan - Klien nampak tenang
selama - konjungtiva tidak anemis
interdialisis - TD : 140/90 mmHg
4. Menganjurkan - Nadi : 80 x/menit
keluarga - Respirasi : 18 x/menit
membantu pasien - Suhu : 36,2 °C
makan - Berat badan sebelum HD 54
Kg
- Berat badan setelah HD 52 Kg
- UF Goal : 2 Liter
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Lakukan program HD rutin
seminggu 2x
- Batasi asupan cairan berlebih
dan kalium
- - Diit TPRGRK (Tinggi
Protein Rendah Garam
Rendah Kalium)

3. Diagnosa : Resiko jatuh b.d Keletihan

Hr/Tgl Jam Implementasi Hr/Tgl Jam Evaluasi Paraf
Kamis 11.00 1. Menyediakan Kamis 11.30 S : Klien mengatakan merasa Wahyu
24 Des lingkungan yang 24 Des lebih baik dari sebelumnya,
2019 aman untuk pasien 2019 namun masih terasa lemas
2. Mengidentifikasi setelah cuci darah.
kebutuhan O:
keamanan pasien, - KU Baik,
sesuai dengan - Kesadaran : Composmentis
kondisi fisik pasien - Klien nampak tenang
3. Membatasi - konjungtiva tidak anemis
pengunjung - TD : 140/90 mmHg
4. Menganjurkan - Nadi : 80 x/menit
keluarga untuk - Respirasi : 18 x/menit
menemani pasien. - Suhu : 36,2 °C
5. Mengontrol - UF Goal : 2 Liter
lingkungan dari - Berat badan sebelum HD 54
kebisingan Kg
6. Membantu klien - Berat badan setelah HD 52 Kg
untuk mengukur - Klien mampu berjalan dengan
BB saat selese HD tanpa bantuan tanpa jatuh
A : Masalah resiko jatuh teratasi
P : Hentikan Intervensi
- Klien pulang

Evaluasi Post HD

1. Proses Hemodialisa : Berjalan lancar selama 4 jam

2. Bekas akses HD : Tidak terjadi perdarahan dan tidak bengkak
3. BB : 52 Kg

Monitoring selama hemodialisa

No Intake Out Put

Darah (PRC) - UFG 2L
Minum 150 Muntah
Makan 200 BAK 100
Nacl Whass out 200
Neurobion

550 20100