RESUME KEPERAWATAN DENGAN ORIF

PADA TN. K DENGAN FRAKTUR TIBIA FIBULA KAMAR OK

RSUD Dr. MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN

Disusun :
RINI
PO.62.20.1.19.427

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN REGULER V

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PALANGKA
RAYA TAHUN 2021/2022
I. Pengkajian
A. Pre Operasi / Pre Medikasi
1. Serah Terima Pasien
2. Identitas Pasien
Nama : Tn. K
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnose Medis :fraktur fibia tibula
Tindakan Operasi :Orif

3. Pemeriksaan Fisik / Psikologis

a. Tanda Vital Pasien
Tekanan Darah : 129/ 90 mmHg
Temperatur (Suhu) : 36,4℃
Pulse (Nadi) : 90 x/menit
Respiratory (Pernafasan) : 20 x/menit
Skala Cemas :3
b. Reaksi Fisik
Wajah tampak tegang
c. Reaksi Psikologis
Pasien mengatakan cemas dalam menghadapi rencana operasi

4. Persiapan Operasi
Idenitas fasien
Izin operasi
Puasa terpenuhu
Mesin anestesi
Antibiotikprofilaksisi
Obat – obatan
NIBP
Pulse oxsymeter
Sabuk pengaman
Cukur (-)
Pemeriksaan penunjang Lab (+)
Radiologi rontgen/USG (+)
Instrumen 32
Kassa 50
Jarum 4
5. Premedikasi
Injeksi Ondansentron 4 mg
Injeksi Ranitidin 50 mg
B. Intra Operasi
1. Kelengkapan Tim Operasi
a. Bedah : Lengkap
 b. Anestesi : GA
c. Jenis tindakan : bersih
2. Tanda Daerah operasi / Lokasi Operasi : (+) Tibia fibula
3. Kelengkapan Anestesi : Mesin Anestesi Standby, O2 (+), Sp)2 (+),
Obat-obatan Emergency (+)
4. Riwayat operasi/anestesi : (-)1,8 thn yang lalu
5. Posisi Operasi : Supine
6. Rencana Dilakukan Tindakan : orif
7. Observasi Tindakan Anestesi dan Operasi : Lengkap
8. Pemeriksaan Kelengkapan
Kasa : Jumlah 50 Lembar (Lengkap)
Jarum : 4 (Lengkap)
Instrument : 32 (Lengkap)
9. Pemeriksaan Cairan / Jaringan Tubuh : Ada ( √ ) Tidak Ada ( )

C. Post Operasi / Pasca Anestesi

1. Airway : Bebas
2. Breathing : spontan
3. Circulation : Ujung ekstremitas teraba dingin, Suhu 36,5 ℃
4. Observasi RR
Steward Score ( ) Aldrete Score ( ) Bromage Score ( √ )
 Gerakan penuh dengan tungkai 0
 Tak mampu ekstensi tungkai 1
 Tak mampu fleksi lutut 2
 Tak mampu fleksi pergelangan 3
Jumlah score 2
5. Serah Terima Pasien
Pasien akan dipindahkan dari RR kembali ke Ruangan dengan Nilai :
Aktivitas : Terbatas
Pernafasan : Normal (20 x/menit)
Sirkulasi : Normal (TD : 120/80 mmHg)
Kesadaran : Compos Mentis
Warna kulit : Kemerahan
II. Analisa Data
A. Pre Operasi
No Data Etiologi Masalah
1 S: Rencana Operasi Ansietas D.0080
 Pasien mengatakan (Excisi)
cemas dalam
menghadapi operasi.
O:
 Wajah pasien tampak
tegang
 Tanda – Tanda
Vital :
 Tekanan Darah :
144/90 mmHg
 Nadi : 80
x/mnt
 Pernafasan : 18
x /mnt
 Suhu :
36,⁰ C
Skala cemas :3

B. Intra Operasi
No Data Etiologi Masalah
1 S: - Tindakan pembedahan Risiko hipotermia
O : Pasien tampak perioperatif (D.0141)
kedinginan
 Tubuh terasa dingin
 Tampak menggigil
 Suhu ruangan 16 c

C. Post Operasi
No Data Etiologi Masalah
S: Efek agen Gangguan mobilitas
O : Tindakan pembedahan farmakologis fisik
 (D.0054)

III. Diagnosa Keperawatan

A. Pre Operasi
Ansietas berhubungan dengan rencana operasi (Excisi)
B. Intra Operasi
Resiko hipotermi perioperative berhubungan tindakan pembedahan
C. Post Operasi
Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan efek agen farmakologis

IV. Nursing Care Planning (NCP)

A. Pre Operasi
No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
hasil
1 Ansietas Setelah dilakukannya Reduksi ansietas 1. Untuk mengetahui
tindakan keperawatan (l.09314) saat tingkat ansietas
berhubungan
selama 1x30 menit berubah
dengan rencana diharapkan cemas 1.  Observasi
berkurang/hilang  Identifikasi 2. Untuk mengetahui
operasi (Excisi) kemampuan
dengan kriteria hasil : saat tingkat
1. Klien mengatakan anxietas berubah mengambil keputusan
merasa tenang (mis. Kondisi,
2. TTV dalam batas 3. Untuk memberikan
waktu, stressor)
normal dukungan kepada
 Identifikasi
3. Klien tampak kemampuan pasien
tenang mengambil 4. Untuk mengingat
keputusan hubungan saling
2. Terapeutik
percaya
 Temani
pasien untuk 5. Agar pasien
mengurangi mengetahui gambaran
kecemasan , jika prosedur tindakan yang
memungkinkan dilakukan
 Gunakan
pedekatan yang 6. Untuk mengurangi
tenang dan kecemasan
meyakinkan
3. Edukasi 7. Untuk memberikan
 Jelaskan rasa tenang
 prosedur,
termasuk sensasi
yang mungkin
dialami
 Latih
teknik relaksasi
4. Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian obat
anti anxietas,
jika perlu

B. Intra Operasi
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
kriteria hasil
1 Resiko hipotermi Setelah dilakukan Manajemen hipotermia 1. Untuk mengetahui
perioperative tindakan (l.14507) suhu tubuh pasien
keperawatan selama
berhubungan 1. Observasi 2. Untuk memberikan
1x 30 menit
rasa hangat bagi tubuh
tindakan diharapkan resiko  Monitor suhu tubuh
pasien
hipotermia menurun
pembedahan 2. Terapeutik
dengan kriteria hasil: 3. Untuk mengurangi
 Sediakan rasa dingin yang
 Suhu tubuh
lingkungan yang berlebihan
normal
hangat
 Tidak 4. Untuk memperkuat
 Lakukan
menggigil daya tahan tubuh
penghangat
Edukasi
 Anjurkan
makan/minum jika
perlu
 C. Post Operasi
No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
1 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ambulasi 1. Memahami
mobilitas fisik keperawatan selama 1x30 (1.06171)
tingkat
menit diharapkan hambatan tertentu,
b.d cedera mobilitas fisik dapat Observasi memandu
jaringan sekitar berkurang setelah dilakukan 1. Identifikasi rancangan
tindakan keperaawatan. adanya nyeri rencana
fraktur,
atau keluhan pengelolaan
kriteria hasil :
kerusakan fisik lainnya terbaik.
rangka  Meningkatkan 2. Identifikasi 2. Evaluasi
mobilitas pada toleransi fisik kemampuan
neuromuskuler melakukan pasien untuk
tingkat paling tinggi
yang mungkin ambulasi melakukan
3. Monitor Kegiatan
 Mempertahankan
frekuensi Harian Hidup
posisi fungsi tulang jantung dan
 Meningkatkan secara efisien
tekanan darah
kekuatan/fungsi dan aman
sebelum
yang sakit memulai setiap hari.
 Menunjukkan tehnik ambulasi 3. Evaluasi
mampu melakukan 4. Monitor frekuensi
aktivitas kondisi umum jantung dan
selama tekanan darah
melakukan dalam batas
ambulasi normal
Terapeutik sebelum
dilakukan
1. Fasilitasi ambulasi.
aktivitas 4. Evaluasi
ambulasi kondisi pasien
dengan alat
fisik pasien
bantu (mis.
tongkat, kruk) selama
2. Fasilitasi melakukan
melakukan ambulasi.
mobilisasi
fisik, jika
perlu
3. Libatkan
keluarga untuk
membantu
 pasien dalam
meningkatkan
ambulasi
Edukasi
1. Jelaskan
tujuan dan
prosedur
ambulasi
2. Anjurkan
melakukan
ambulasi dini
3. Ajarkan
ambulasi
sederhana
yang harus
dilakukan
(mis. berjalan
dari tempat
tidur ke kursi
roda, berjalan
dari tempat
tidur ke kamar
mandi,
berjalan sesuai
toleransi)

Implementasi Keperawatan
Nama :Tn.K No.MR :4251XX
Jenis kelamin :Laki – laki Umur :57 tahun

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1 Ansietas 1. Mengidentifikasi saat tingkat Jam 09 ; 00 wita
anxietas berubah (mis. Kondisi,
 berhubungan waktu, stressor) S : Pasien mengatakan lebih tenang
dengan rencana dalam menghadapi operasi
2. Mengidentifikasi kemampuan
operasi (Excisi) mengambil keputusan O : Pasien tampak tidak tegang
A : Masalah teratasi
3. Menemani pasien untuk
mengurangi kecemasan , jika P : Intervensi dihentikan
memungkinkan

4. Menggunakan pedekatan yang

tenang dan meyakinkan

5. Menjelaskan prosedur, termasuk

sensasi yang mungkin dialami

6. Melatih teknik relaksasi

7.Berkolaborasi pemberian obat anti

anxietas, jika perlu

2 Resiko hipotermi 1. Memonitor suhu tubuh Jam 09: 30 wita

perioperative 2. Menyediakan lingkungan yang S :-
berhubungan hangat O: Tampak menggigil
tindakan 3. Melakukan penghangat Suhu ruangan 16 C
pembedahan 4. Menganjurkan makan/minum jika Suhu tubuh 36. 4 C
perlu A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan (Operasi
selesai ,pasien dipindahkan )
3 Gangguan  Jalankan latihan ROM pasif Jam 11: 00 wita
atau aktif ke semua
mobilitas fisik S :-
ekstremitas.
b.d efek agen  Memonitor tanda-tanda vital O
farmakologis  Kaji pemahaman pasien  :pasien tampak berhati-hati
tentang imobilitas
 Pantau kebutuhan nutrisi yang dalam bergerak setelah
berkaitan dengan imobilitas. melakukan pemasangan orif
 Evaluasi kebutuhan alat
bantu. pada tibia dan febula.
 Tanda-tanda vital
 TD : 120/90 mmHg
N : 90
S : 36,4 C
R : 20x/menit
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dihentikan (Pasien
dipindahkan ke ruang)