FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL

Nama Mahasiswa Tanggal Pengkajian

NIM

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien dan Penanggung Jawab

Klien Penanggung Jawab Klien

Nama (Inisial)
Tempat Tanggal Lahir
Agama
Suku
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Golongan Darah
Alamat
Penghasilan Perbulan
No. RM Hubungan dengan klien

2. Keluhan Utama

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Faktor Pencetus
Lama Keluhan
Timbulnya Keluhan
Faktor yang memperberat dan
meringankan

4. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Penyakit yang pernah dialami

Alergi
Kebiasaan merokok
Minum alkohol
Obat-obatan yang pernah
dipakai
5. Riwayat Kesehatan
Genogram Keluarga
3 generasi (kehamilan kembar, penyakit menular/keturunan)

Format Asuhan Keperawatan Postnatal

1
 6. Riwayat Perkawinan

Usia pasangan saat menikah Suami : thn Istri: thn

Lama Pernikahan
Pernikahan ke
Catatan

7. Riwayat Ginekologi

Menarche
Siklus Haid
Sifat darah Warna Bau
Jumlah Keenceran
Lama haid
Gangguan/keluhan selama haid

8. Riwayat Obstetri
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Bayi Masalah
Umur Tempat
No. Tgl Partus Jenis partus Jenis Keadaa persalinan,
Kehamilan Persalinan BB
Kelamin n nifas

b. Riwayat Persalinan Sekarang

Partus Abortus P A
Lahir pada usia kehamilan
Jenis partus
Tempat Persalinan
Penolong Persalinan
Kondisi ibu saat persalinan

c. Riwayat Keluarga Berencana

Kontrasepsi sebelum hamil Waktu/lama penggunaan

Masalah yang ditemukan
Kontrasepsi yang direncanakan

Format Asuhan Keperawatan Postnatal

2
 Persepsi ibu terhadap KB

9. Pola Fungsi Kesehatan

a. Nutrisi

BB sebelum hamil kg
Frekuensi Makan Kali/hari
Jenis Makanan
Makanan yang disukai
Makanan yang tidak disukai
Makanan pantang/alergi
Nafsu makan
Porsi makan
Minuman (jumlah dan jenis
b. Eliminasi

Buang Air Besar

Frekuensi Kali/hari
Karakteristik feses Warna konsistensi bau
Keluhan
Buang Air Kecil
Frekuensi Kali/hari
Karakteristik urine Warna kejernihan bau
Keluhan

c. Tidur dan Istirahat

Waktu tidur
Lama tidur
Kebiasaan pengantar tidur
Keluhan
d. Aktivitas dan Latihan

Olah raga
Kegiatan di waktu luang
Kegiatan sehari-hari
e. Personal Hygiene

Kulit
Rambut
Mulut dan Gigi
Pakaian
Kuku
Vulva Hygiene
f. Ketergantungan fisik

Merokok
Minuman keras
Obat-obatan
Format Asuhan Keperawatan Postnatal
3
 Keluhan
g. Aspek psikososial dan spiritual
1) Pola Pikir dan Persepsi

Apakah kehamilan diinginkan

Apakah ibu merencanakan pemberian ASI
Apakah ibu mengerti tentang pentingnya ASI
Apakah ibu mengerti cara merawat diri pasca
melahirkan
Apakah ibu mengerti cara merawat bayi
Siapa yang membantu merawat di rumah
Perubahan apa yang dirasakan setelah
melahirkan
Apakah ada hal penting yang dipikirkan saat ini

2) Hubungan/komunikasi

Kesulitan komunikasi dalam keluarga

Pengambilan keputusan dalam keluarga
Kebiasaan keluarga/suami yang tidak disukai
(merokok, minum minuman keras dsb)
3) Sikap nilai kepercayaan

Siapa sumber kekuatan dalam hidup

Kegiatan keagamaan yang dilakukan
Pandangan terhadap kondisi saat ini
10. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum
Tanda Vital Tekanan darah mmHg Nadi kali/menit
0
Suhu C Respirasi kali/menit
Antropometri BB kg TB cm LILA cm
Kepala dan rambut
Muka
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
leher
Dada
Jantung dan paru
Payudara Bentuk Pembesaran payudara
Hiperfigmentasi areola
Keadaan putting susu Kebersihan
Keluhan
Abdomen Kesimetrisan Striae
Bekas luka Linea nigra
Tinggi Fundus Uteri
Format Asuhan Keperawatan Postnatal
4
 Kontraksi uterus
Diastasis rektus abdominalis
Kandung kemih
Luka operasi
Genitalia Oedema pada labia Pengeluaran
Varises Kebersihan
Episiotomi
Tanda REEDA
Anus Hemoroid
Keluhan
Ekstremitas Reflek patella Oedema
Varises Homan Sign
Keluhan

11. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

USG

Lainnya

12. Terapi

..............................., ...........................

Yang melakukan pengkajian

(....................................................)
NIM................................................

Format Asuhan Keperawatan Postnatal

5
B. ANALISA DATA
Inisial Pasien :
No. RM :

No. Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan 1

Diagnosa Keperawatan 2

Diagnosa Keperawatan 3

Format Asuhan Keperawatan Postnatal

6
 Diagnosa Keperawatan 4

Diagnosa Keperawatan 5

Diagnosa Keperawatan 6

Format Asuhan Keperawatan Postnatal

7
D. RENCANA KEPERAWATAN Inisial Klien :
No. RM :
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan Rasional

E. PELAKSANAAN KEPERAWATAN Inisial Klien :

No. RM :

No. Diagnosa Keperawatan Pelaksanaan Keperawatan Respon Klien/Evaluasi Paraf

Format Asuhan Keperawatan Postnatal 8

Format Asuhan Keperawatan Postnatal 9
F. CATATAN PERKEMBANGAN Inisial Klien :
No. RM :

No. Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan Paraf

Format Asuhan Keperawatan Postnatal

10